Методы лечения ювенильного ревматоидного артрита

Комплекс хронических заболеваний суставов, которые начинаются до 16 лет, а также явный артрит (поражающий один или несколько суставов), продолжающийся свыше 6 недель. Артрит суставов характеризуется опуханием, накоплением жидкости в суставе. Сустав при этом горячий на ощупь, а двигательная активность болезненна или ограничена. Может наблюдаться повышенная чувствительность.

Что представляет собой заболевание?

Ювенильный ревматоидный артрит – это артрит, поражающий детей и подростков, является аутоиммунным заболеванием, это значит, что иммунная система организма атакует свои здоровые ткани и клетки. Недуг вызывает воспаление и скованность (малоподвижность) суставов, которые длятся от шести недель и более.

В отличие от ревматоидного артрита у взрослых, который является хроническим и длится всю жизнь, дети часто перерастают ювенильный артрит. В некоторых случаях недуг может повлиять на развитие костей у растущего ребенка и будет продолжать причинять боль на протяжении всей жизни.

Традиционные базовые препараты

Метотрексат

На сегодня метотрексат (далее – МТ) является основным базовым препаратом и «золотым стандартом» базовой терапии. Собственно, широкое применение МТ в клинической практике для лечения ювенильного ревматоидного артрита позволило оптимистично переоценить прогноз этого заболевания.

Применение фолиевой кислоты через 24 часа после применения МТ уменьшает побочные реакции, не влияя на эффективность, как показано в рандомизированном контролируемом исследовании у взрослых. У больных ЮРА, которые не достигли улучшения при применении низких и средних доз МТ, возможно увеличение дозы. Контролируемое исследование более высоких доз показало дозозависимое повышение эффективности препарата, вплоть до еженедельной дозы 20 мг / м2. В то же время дальнейшее увеличение дозы МТ до 30 мг / м2 уже не повышали эффективности лечения. Метотрексат является эффективным у больных олигоартикулярной и полиартикулярной формами заболевания. У пациентов с системным течением МТ влияет только на проявления артрита, и не влияет на системные проявления заболевания.

При достижении ремиссии применяют разработанные стратегии остановки лечения. МТ рекомендуется отменять через 1 год после достижения ремиссии.

Лефлуномид

В проведенном двойном слепом контролируемом исследовании продемонстрирована высокая эффективность лефлуномида по сравнению с МТ при лечении полиартикулярного артрита. Рекомендуемая дозировка лефлуномида составляет 10 мг для детей массой до 20 кг, с массой тела от 20 до 40 кг – 15 мг в сутки (а именно 10 мг и 20 мг поочередно), а с массой 40 кг и выше – 20 мг в сутки. Однако у около половины больных, получающих лечение МТ или лефлуномидом, присутствует активность ЮРА, что указывает на ограниченный ответ полиартикулярного вида патологии на эти лекарства. Лефлуномид до сих пор является недозволенным для лечения этой болезни и используется только у детей, которые имели побочные эффекты при применении МТ. Таким образом, клинический опыт применения лефлуномида невелик.

Сульфасалазин

Сульфасалазин продемонстрировал свою результативность в лечении HLA-B27-положительных больных, то есть пациентов с энтезит-артритом. Максимальная терапевтическая доза сульфасалазина составляет 50 мг / кг / сут. Сочетание сульфасалазина с МТ или противомалярийными препаратами не было эффективнее применения только МТ. Таким образом, на сегодняшний день нет доказательств в поддержку комбинированного лечения полиартикулярного артрита.

У больных энтезит-ассоциированным артритом продемонстрированы преимущества в эффективности сульфасалазина по сравнению с плацебо. Итак, у больных энтезит-ассоциированной формой, не ответивших на терапию НПВП и внутрисуставные введения, для дальнейшего лечения используют сульфасалазин. Считается, что целесообразно использовать сульфасалазин у больных энтезит-артритом с повреждением менее четырех суставов. У больных с полиартикулярным ходом энтезит-артрита терапевтической альтернативой считают МТ. Сульфасалазин не одобрен для лечения детей до 6 лет и не должен использоваться для лечения системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита.

Терапия МТ, лефлуномидом или сульфасалазином часто неэффективна, особенно у больных полиартикулярным и системным видами.

Анализируя результаты рандомизированных исследований, можно говорить о том, что у около 50% больных имеются клинические проявления активности заболевания, несмотря на проведение длительного лечения. Это стало поводом для поиска более эффективного лечения тех больных, у которых не удалось достичь ремиссии болезни.

Читайте также:  Отекает голеностопный сустав: причины, лечение

Рекомендации по лечению и профилактике ЮРА

Обычно лечение ЮРА проводят амбулаторно с регулярным посещением лечебного учреждения для осмотров и коррекции лечебного процесса. Если заболевание протекает остро, больного могут госпитализировать.

В консервативной терапии ЮРА активно применяют нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты. Глюкокортикоиды назначают непродолжительными курсами, чтобы не нарушить нормальное развитие детского организма. Если ювенильный артрит вызван инфекцией, то лечение дополняют антибиотиками и противовирусными препаратами.

Большая ответственность за выздоровление ребёнка с диагнозом ЮРА ложится не только на врачей, но и на родителей. Так, в период лечения ребёнку необходимо организовать правильное питание.

Употребление продуктов с повышенным содержанием соли нужно исключить из меню вообще (сыры, солёная капуста, копчёная колбаса). Зато для восполнения запасов кальция ребёнку полезно есть молочные продукты, орешки и принимать препараты кальция с витамином D.

Например, в меню на 1 день для четырёхлетнего ребёнка приём пищи делят на основной и второй завтрак, обед, полдник, ужин.

Главным блюдом на завтрак может быть гречневая каша, пшеничный хлеб с маслом, варёное яйцо. В обед ребёнку полезно съесть овощной суп, гуляш из говядины с картофельным пюре, салат из свежих овощей.

В основной завтрак и полдник ребёнок должен выпить молоко или кефир (250 мл). А во второй завтрак съесть банан и натуральный йогурт (125 мл). Фрукты можно включать в рацион на второй завтрак, полдник, ужин.

Для исключения рецидивов ЮРА родителям нужно беречь ребёнка от переохлаждения и пребывания на открытом солнце, не менять климатические зоны, оберегать от возможного инфицирования. Таким детям не делают прививок, исключением является Манту.

Своевременное лечение ювенильного ревматоидного артрита и курс восстановительной терапии помогает детям вернуться к нормальному жизненному ритму. А родителям нужно помнить о рекомендациях врача-ревматолога, чтобы не допустить быстрого повторения болезни.

Лечение

Лекарственную терапию ЮРА делят на два вида: симптоматическую(нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды) и патогенетическую (иммуносупрессивную). Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Подавление воспаления в суставе:

1) НПВП

— ибупрофен г/кг/сутки

— диклофенак (вольтарен, ортофен) 2-3 мг/кг/сутки,

— индометацин 1-3 мг/кг/сутки,

— ацетилсалициловая кислота 0.2 г/год/сутки,

— аспизол – для в/м и в/в введения,

— пироксикам – в таблетках

2) Глюкокортикоиды:

При суставно-висцеральной форме с высокой активностью и ригидности к терапии —преднизолон 1-2 мг/кг/сутки

При преимущественно суставной форме:

гидрокортизон или кеналог –внутрисуставно

Базисное лечение (подавление пролиферативных изменений в суставе):

1) Производные 4-аминохинолинов:

— плаквенил 5 мг/кг/сутки,

— делагил 8 мг/кг/сутки,

— резохин

2) Салазиновые производные:

— салазопиридазин

— сульфосалазин 0,5 г 2-4 раза в день

3) Препараты золота:

— ауронафин – в таблетках,

— кризанол 5% — в/м

4) Д-пенициламин (купренил): в капсулах

5) При высокой активности и суставно-висцеральной форме:

  • хлорбутин,

  • метотрексат,

  • азатиоприн

6) Комбинированные препараты, содержащие ферменты с противовоспалительным, местным противоотечным и рассасывающим действием:

— вобензим – в драже

7) Физиолечение:

— УВЧ, СВЧ на суставы,

— фонофорез с гидрокортизоном, KJ, новокаином,

— магнитотерапия,

— лазеротерапия,

— аппликации с димексидом, гидрокортизоном, гепарином

8) Массаж

9) Санаторно-курортное лечение: в неактивную фазу и при активности 1 степени

10) Хирургическое лечение в неактивную фазу: от синовэктомии до эндопротезирования

Общие мероприятия:

1. Постельный режим (при высокой активности) с постепенным расширением и ЛФК

2. Диета – полноценная, гипоаллергенная

3. Выявление и лечение очагов хронической инфекции

4. Ознакомление больных и их родителей с характером заболевания; обучение элементам массажа и ЛФК

Поликлинический этап реабилитации

Ведение больных ЮРА в амбулаторно-поликлинических условиях должен осуществлять детский ревматолог, детский кардиоревматолог или врач – педиатр, прошедший цикл усовершенствования по детской ревматологии.

Госпитилизация показана всем детям с впервые установленным диагнозом, для его подтверждения и выработки тактики терапии.В дальнейшем детям с системными вариантами ЮРА госпитализация необходима не менее 3 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости смены терапии.

Читайте также:  Возьмут ли меня в армию если у меня болят колени

Физикальное обследование всем больным с поражением суставов проводят 1 раз в месяц.

При лечении иммунодепрессантами 1 раз в 2 недели проводят клинический и биохимический (общий белок, фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, трансаминазы, щелочная фосфатаза).

Анализ иммунолгических показателей (СРБ, РФ, IgA,IgM,IgG) проводят 1 раз в 3 месяца.

Всем больным проводят ЭКГ 1 раз в 3 месяца.

УЗИ органов брюшной полости, сердца , почек, рентгенографию органов грудной клетки, пораженных суставов проводят 1 раз в 6 месяцев.

Больным, получающим НПВП и ГК, для исключения эрозивных, язвенных процессов и гастропатий, 1 раз в 6 месяцев проводят ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим тестированием на морфологическим исследованием.

Консультация окулиста и осмотр с помощью щелевой лампы проводят сем больным с поражением сустаывов1 раз в 3 месяца.

Прогноз

При системных вариантах ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный: может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 1/3 детей отмечают непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Неблагоприятный прогноз у всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У 15% больных увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА невысока. Большинство летальных исходов связаны с развитием амилоидоза или инфекционными осложнениями, развивающимися у больных с системными формами ЮРА в результате длительной терапии ГК.

Профилактика

Первичной специфической профилактики ЮРА не существует. К мерам неспецифической профилактики относятся врачебное наблюдение за детьми с измененной реактивностью и очагами хронической инфекции. Для предупреждения рецидивов заболевания рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми, страдающими ЮРА.

Принцип лечения

Артрит – это заболевание с хроническим течением, которое периодически обостряется. Обычно прослеживается сезонность обострений и зависимость от погодных условий. Чаще всего обострение случается осенью, когда преобладает сырая погода, либо зимой, в сильные холода.

Системный артрит, независимо от вида и распространенности патологического процесса, опасен быстрым прогрессированием. Терапия  должна быть комплексной и своевременной.

Системный артрит не поддается лечению. Терапия направлена на достижение стойкой ремиссии, снижение частоты обострений заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Схема лечения подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера протекания заболевания и причин обострения воспалительного процесса. Для лечения могут применяться препараты следующих групп:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВП),
  • глюкокортикостероиды,
  • иммунодепрессанты.

Если заболевание началось на фоне инфицирования организма, дополнительно применяют антибактериальную и противовирусную терапию. Антибиотики показаны при хламидиях, гонорее, туберкулезе, которые привели к поражению суставов. Противовирусная терапия назначается при инфицировании вирусом простого герпеса.

Основная линия симптоматической терапии при системном артрите – это нестероидные противовоспалительные препараты. Применяют средства системного действия (инъекции) и препараты наружного применения (мази, гели). Уколы показаны при тяжелых формах заболевания с сильным болевым синдромом. Мази назначают для облегчения утренних болей и улучшения подвижности сустава. Лечение проводят с помощью лекарств на основе диклофенака, нимесулида, мелоксикама.

Глюкокортикостероиды используют для внутрисуставных инъекций при выраженном отеке пораженного сустава. Такие препараты допускается использовать только под наблюдением врача. Уколы быстро снимают воспалительный процесс и устраняют болевой синдром. Тем не менее глюкокортикостероиды небезопасны и требуют тщательно выверенной схемы терапии и правильно подобранных дозировок.

Иммунодепрессанты показаны при тяжелом течении заболевания или частых обострениях, которые возвращаются, несмотря на симптоматическую терапию. Системный вариант ювенильного артрита обычно лечат азульфидином.

При систематическом артрите у детей  целесообразно назначать лечебную физкультуру, физиотерапию и мануальную терапию.

Стадии ювенильного ревматоидного артрита

Суставные поражения при ювенильном ревматоидном артрите протекают в 4 стадии, что хорошо видно на рентгеновских снимках:

  1. Остеопороз суставных костей.
  2. Присоединяется разволокнение хряща, разрастание синовиальной оболочки, сужение суставной щели.
  3. Эрозии хрящевой и костной ткани, подвывихи.
  4. Сращение костей (анкилоз) и неподвижность конечности.

По продолжительности течения ювенильного поражения суставов:

  • начальная – до 6 месяцев; появляются первые признаки суставных поражений, чаще это один крупный сустав;
  • ранняя – от 6 до 12 месяцев, присоединяется поражение еще одного-двух суставов, они могут быть симметричными;
  • развернутая – до двух лет, нарушаются функции конечностей;
  • поздняя – более двух лет, может развиваться анкилоз, приводящий к инвалидности.
Читайте также:  Аппарат для разработки голеностопного сустава ARTROMOT-SP3

Диагностика заболевания

Диагностика ревматоидного артрита у детей такого типа должна быть дифференциальной. Чтобы определить заболевание необходимы такие методы исследования:

  1. Лабораторные анализы крови, которые дадут возможность определить уровень СОЭ, наличие ревматоидного фактора.
  2. Рентгенография пораженных суставов, которая позволит определить степень развития заболевания, состояние костной и хрящевой ткани.
  3. УЗИ внутренних органов.
  4. Сбор подробного анамнеза, который позволит установить наследственную предрасположенность.
  5. Исследование глазного дна.
  6. Внешний осмотр больного с фиксацией его жалоб.

Так как ювенильный хронический артрит имеет неспецифические симптомы, то определить его может только дифференциальная диагностика. От ее качества во многом зависит эффективность лечения.

Об особенностях лечения болезни без таблеток смотрите в видео ниже:

Методы лечения

Правильная и адекватная терапия в 75 процентах позволяет добиться абсолютной ремиссии. Больные, у которых диагностировали полиартрит имеют меньше шансов на выздоровление.

Лечение юношеского ревматоидного артрита у детей сочетает в себе длительность и комплексность. К лечению приступают мгновенно после диагностирования заболевания.

В момент криза артрита необходимо ограничить ребенка в движении и запретить ему выходить на солнце. В момент лечения нужно соблюдать диету, которая предполагает отказ от соли, жиров и углеводов. Под запрет попадают и сладости.

Методы лечения

Рацион ребенка должен состоять из фруктов, овощей, кисломолочных продуктов. Еда должна быть богатой на содержание растительных жиров. Обязательный прием витаминов группы В и С.

Активное протекание болезни предполагает стационарное лечение, в то время, как неактивное лечится амбулаторным путем. Большую часть времени пациентки находятся в амбулаторных условиях. Это связано с продолжительностью патологии.

В клинике для пациентов предусмотрено комбинированное лечение, которое включает медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, массаж и курс физиотерапии.

Медикаментозное лечение юношеского ревматоидного артрита состоит из противовоспалительных быстродействующих препаратов и базисных средств. При острой фазе суставного синдрома, пациентку выписываются нестероидные противовоспалительные средства.

В случае необходимости, допускается назначение глюкокортикостероидов как местно, так и внутрисуставно. Продолжительный прием базисных лекарств – иммунодепрессантов дает возможность снизить необходимость применение симптоматических препаратов.

Они предотвращают дальнейшее развитие заболевания, увеличивают длительность ремиссии и делают более благоприятным исход заболевания.

Методы лечения

Довольно широко используется местная терапия. При которой препараты в сустав вводятся внутрисуставным способом.

Только продолжительное и регулярное лечение под контролем врачей способно дать необходимый эффект.

Причины развития

Первичный агент заболевания остается неизвестным по сей день. По этим причинам в настоящее время ювенильный артрит – это заболевание неизвестной этиологии.

Предположительно, возбудителем в ряде случаев может стать чужеродный антиген инфекционной природы (прививка) или собственный белок. Активизируя клеточное звено иммунитета, патоген заставляет выделять большое количество провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, выделяют лимфоциты.

Одновременно с этим активизируется гуморальное звено иммунитета с выработкой большого количества антител и аутоантител. Все в совокупности ведет к развитию воспаления и разрушению связочного аппарата.

Диагностика

1. Если ваш ребёнок начал жаловаться на боли в суставах, то незамедлительно следуйте к детскому врачу кардиоревматологу или детскому ревматологу.

2. На начальном этапе обследований ребёнку следует сдать:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (ферменты печени, креатинин, общий белок, сахар крови, С – реактивный белок);
  • кровь на наличие ревматоидного фактора;
  • кровь на исследование титра антистрептолизина О (если есть в анамнезе частые ангины), который говорит о наличии стрептококка в организме;
  • анализ крови на иммунологические показатели (антинуклеарный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, концентрация иммуноглобулинов).

3. Затем доктор направит малыша на инструментальные обследования:

  • УЗИ поражённых суставов;
  • рентгенологическое обследование;
  • УЗИ брюшной полости;
  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца (при подозрении на кардит);
  • УЗИ почек.

4. Консультация специалистов. Окулист, ЛОР-врач, невролог обязательно обследуют ребёнка при наличии соответствующих жалоб.

Только после пройдённых выше обследований врач должен подтвердить или опровергнуть диагноз.