Вопрос 4. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, лечение

Опасность гангрены заключается в осложнениях, к которым она приводит. Самыми грозными из них являются сепсис и полиорганная недостаточность. Эти патологии в 60% случаев приводят к летальному исходу.

Классификация легочных нагноений

I. По этиологии: – посттравматические; – гематогенные (включая эмболические); – бронхогенные (включая аспирационные); – постпневмонические; – лимфогенные. II. По клинико-морфологическим характеристикам: 1) острый абсцесс: – единичный, – множественные (односторонние или двухсторонние); 2) гангрена легкого: – ограниченная (гангренозный абсцесс), – распространенная. III. По осложнениям: 1) блокированный абсцесс; 2) эмпиема плевры: – с бронхоплевральным сообщением, – без бронхоплеврального сообщения; 3) легочное кровотечение; 4) легочный сепсис.

Этиология и патогенез. Специфических возбудителей инфекционной деструкции легких не существует. Причиной могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. Среди анаэробной микрофлоры чаще встречаются Peptostreptococcus (анаэробные грамотрицательные кокки), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Среди аэробов наиболее часто абсцесс вызывают: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Acinetobacter spp, грибы рода Candida spp. Вирусная инфекция, особенно вирусы гриппа, способны внедряться и разрушать цилиарные клетки бронхиального тракта и нарушать бактерицидную активность фагоцитов, способствуя, таким образом, развитию пост вирусной пиогенной пневмонии.

К предрасполагающим факторам развития легочных нагноений относятся: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, воспалительные заболевания пародонта. Важнейшим звеном в патогенезе является снижение функции общего иммунитета и местной бронхопульмональной защиты. Легочные нагноения чаще развиваются у мужчин, более чем 2/3 пациентов имеют неопределенный социальный статус: без постоянной работы, злоупотребляют алкоголем.

Возбудители проникают в легочную паренхиму через дыхательные пути, реже гематогенно, лимфогенно или контактным путем – при распространении инфекционного процесса с соседних органов и тканей или при травме (ушибы, сдавления, сотрясения или проникающие ранения грудной клетки). При трансбронхиальном инфицировании источником микрофлоры является ротовая полость и носоглотка. Большую роль играет аспирация (микроаспирирование) инфицированной слизи и слюны из носа и ротоглотки, а также желудочного содержимого.

При абсцессе первоначально наблюдается ограниченная воспалительная инфильтрация с гнойным расплавлением легочной ткани и образованием полости распада, окруженной грануляционным валом. В последующем (в среднем через 2 нед.) наступает прорыв гнойного очага в бронх. При хорошем дренировании стенки полости спадаются с образованием рубца или участка пневмосклероза. При гангрене легкого после непродолжительного периода воспалительной инфильтрации в связи с воздействием продуктов жизнедеятельности микрофлоры и тромбоза сосудов развивается обширный некроз легочной ткани без четких границ. В некротизированной ткани формируется множество очагов распада, которые частично дренируются через бронх.

Клинические проявления. В начальном периоде (формирования абсцесса) характерны высокая температура, ознобы, проливные поты, кашель сухой или со скудной мокротой, боли в грудной клетке на стороне поражения. При гангрене легкого эти признаки более выражены. Внезапное выделение с кашлем большого количества («полным ртом») гнойной зловонной мокроты – признак прорыва абсцесса в бронх. Для этого периода при хорошем дренировании абсцесса характерно улучшение самочувствия пациента и снижение температуры тела. Суточное количество мокроты при абсцессе составляет 200–500 мл, при гангрене количество мокроты, имеющий гнилостный характер, может увеличиваться до 2020 мл.

При плохом дренировании остается высокая температура тела, ознобы, пот, кашель с трудно отделяемой зловонной мокротой, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита. Сохранение клинической симптоматики более 2 мес. предполагает возможность формирования хронического абсцесса (до 10–15 % больных острым абсцессом), появляются утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», формируются признаки правожелудочковой недостаточности. У пожилых людей и пациентов, страдающих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Классификация

По клинико-морфологической форме выделяют такие процессы:

  • гангренозные абсцессы;
  • гнойные абсцессы;
  • гангрену легкого.

По патогенезу деструктивные пневмониты могут быть такими:

  • гематогенными
  • бронхогенными (постпневмоническими, аспирационными, обтурационными)
  • травматическими
  • прочими (например, нагноение может переходить из близлежащих тканей)

Абсцесс легкого делят на такие формы:

  • острая
  • хроническая (абсцесс длится от 2-3 месяцев)

Также абсцессы легких бывают первичными и вторичными. Первичные формируются при отмирании легочной ткани в процессе поражения паренхимы легких, зачастую такое бывает при пневмонии. Если абсцесс является следствием септической эмболии или прорыва внелегочного абсцесса в легкое, то его причисляют к вторичным.

Абсцессы легких могут быть одно- и двусторонними (затрагивает одно или оба легкого), а также единичным или множественным. Следующая классификация: центральные и периферические. Но такое деление не актуально для гигантских абсцессов.

Читайте также:  Долгий кашель с мокротой у взрослого как лечить

С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаиваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практическом отношении она достаточно удобна.

  1. Этиология
  • Постпневмонические
  • Посттравматические
  • Аспирационные
  • Обтурационные
  • Гематогенные
  1. Клиническая характеристика

– Единичный

– Множественные (односторонние или двухсторонние)

– Ограниченная (гангренозный абсцесс)

– Распространенная

  1. Морфологическая характеристика
  • Колликвационный некроз – «влажная» гангрена
  • Коагуляционный некроз – «сухая» гангрена
  • Колликвационно-коагуляционный некроз – смешанный тип
  1. Осложнения

– С бронхоплевральным сообщением

– Без бронхоплеврального сообщения

  • Легочное кровотечение
  • Аспирационное воспаление противоположного легкого
  • Флегмона грудной стенки
  • Легочный сепсис

Проявления гангрены легкого

Симптомы патологии аналогичны таковым при абсцессе легкого, разница заключается в более остром их проявлении:

  1. Сильная лихорадка. Температура может подниматься до 40°С, причем в течение суток возможны неоднократные ее перепады.
  2. Общая интоксикация, которая обычно проявляется сонливостью и вялостью, бледностью кожных покровов, отказом от пищи, сильным ознобом, обильным потоотделением, цианозом, головными болями.
  3. Кашель, который бывает интенсивным и продолжительным. Мокрота отходит обильно, возможно единовременное ее отхождение в больших количествах (до 1 л в течение суток), имеет гнилостный запах и включает в себя частицы легочной ткани.
  4. Сильная боль в области поражения, достигающая своего максимума при глубоком вдохе.
  5. Одышка, высокая частота дыхания: количество дыхательных движений в минуту может достигать 20.
  6. Тахикардия.
  7. Затруднение дыхания, голос больного может дрожать.
  8. При прослушивании легких наблюдаются влажные хрипы.

Определение корректного диагноза прежде всего подразумевает проведение общего осмотра пациента. Далее проводится рентгенологическое исследование и УЗИ легких. Больному нужно сдать анализы крови и мочи, а также мокроты — для определения в лабораторный условиях ее количества и характеристик.

Поскольку при гангрене легкого велик риск развития воспалительного процесса в области плевры, плевральная пункция (прокол с целью удаления из окололегочного пространства скопившейся там жидкости) не проводится.

Также показано проведение фибробронхоскопии, в процессе которой происходит забор мокроты с целью дальнейшего изучения.

Классификация

Деструктивные болезни легких классифицируют в зависимости от возбудителя. Также выделяют следующие способы попадания микроорганизма в альвеолы:

  • через дыхательные пути;
  • по кровеносным сосудам из других воспалительных очагов;
  • по лимфатическим путям;
  • при травме грудной клетки.

Эти образования бывают периферическими (краевыми) или центральными. Они могут поражать один или несколько сегментов, долей или весь орган. Абсцесс может быть односторонним или поражать оба легких, встречаются множественные очаги.

Возможные осложнения:

  • пиопневмоторакс (прорыв в полость плевры гнойного содержимого абсцесса и воздуха);
  • эмпиема (гнойное воспаление) плевры;
  • кровотечение их легочных сосудов;
  • септическое состояние («заражение крови»);
  • бактериемический шок;
  • острая дыхательная недостаточность.

Если длительность болезни составляет менее 2 месяцев, говорят об острой форме, при более длительном течении – о хронической, которая наблюдается у 10% больных. Большинство абсцессов возникают вследствие пневмонии и являются первичными. Если же они возникли при попадании возбудителя из другого гнойного очага (например, на фоне эмпиемы плевры), говорят о вторичном абсцессе.

Классификация

Заболевание подразделяется по 7-и критериям.

По типу патологического процесса

  • Гноеродная или пиогенная разновидность абсцесса легких. Развивается в результате воздействия стафилококков, стрептококков и прочих родственных им микроорганизмов. Такая форма представляет наибольшую опасность.
  • Пневмококковый тип. Встречается реже. В основном, у больных с хроническими заболеваниями легких.
  • Анаэробный вид. Наблюдается опять же у пациентов с недостаточно активностью защитных сил организма. Развивается стремительно. Такие абсцессы протекают легче, реже провоцируют вторичные патологические процессы, осложнения.

Если источником поражения стали другие микроорганизмы и инфекционные агенты, их выделяют в отдельную группу прочих этиологических факторов.

По происхождению

  • Первичные формы. Развиваются на фоне полностью нормального состояния здоровья. Никаких нарушений нет. Абсцесс формируется, что называется, на ровном месте и внезапно.
  • Вторичные разновидности. Если у пациента в анамнезе уже есть заболевания легких, респираторного тракта. Часто, параллельно протекают еще и иммуносупрессивные состояния. Такие как ВИЧ, СПИД.

А также временные расстройства как результат приема одноименных препаратов. Например, после лечения раковых заболеваний.

По течению выделяют

  • Острые формы. Развиваются стремительно. На протяжении 2-28 дней наблюдается полное восстановление с прорывом полости гнойника, выходом содержимого. В крайне редких случаях обнаруживается затяжное течение патологии.
  • Хронические разновидности абсцесса. Встречаются, если организм не может взять гноеродный процесс под контроль. Абсцесс так и не прорывается или же вещество накапливается в полости снова.

Продолжительность такого состояния неопределенно долгая. Положение очень опасное.

По пути заражения

  • Бронхогенный. Через респираторный тракт, напрямую. Например, в результате вдыхания патологического агента.
  • Гематогенный. Когда инфекция из отдаленного очага попадает в ткани легких с током крови.
  • Лимфогенный. То же самое, только источником инородной структуры выступает лимфа. Особая ткань, которая обеспечивает очищение структур тела.
  • Механический. Чаще всего — травматический. После нарушения анатомической целостности парного дыхательного органа. Такое тоже возможно.
Читайте также:  Болезнь Лайма (боррелиоз) у собак: симптомы и лечение

По локализации

  • Центральные формы. Когда заболевание, абсцесс затрагивает названную область легочной ткани.
  • Периферические. В этом случае поражены отдаленные сегменты парного дыхательного органа.
  • Встречаются и сочетанные разновидности патологического процесса.

По наличию осложнений

  • Простые формы. Когда нет никаких прочих проблем и симптомов, кроме проявлений самого абсцесса.
  • Осложненные. Например, при параллельном развитии воспаления, говорят об абсцессирующей пневмонии. Эта разновидность повышает фатальность почти в полтора раза.

По распространенности процесса

  • Локальные формы. Когда затронуты относительно небольшие фрагменты легочной ткани.
  • Диффузные типы. Абсцесс затрагивает сразу несколько долей, сегментов.

Сюда же относят классификацию на односторонние и двусторонние патологические процессы. Вариантов может быть много.

Мокрота при абсцессе и гангрене легкого

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный процесс в легком, в результате которого разрушается и омертвевает легочная ткань. У такого гниения и омертвения имеется тенденция к неуклонному распространению и нет четких границ.

Гангрена считается самым тяжелым инфекционным деструктивным процессом в легких, при этом заболевании отмечается очень тяжелое общее состояние больного.

При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки заболевания.

Среди всех пациентов с деструктивными болезнями легких каждый десятый болеет на гангрену легких.

Причины возникновения гангрены легкого

Непосредственный виновник возникновения данного заболевания – инфекция. В большинстве случаев это не один возбудитель, а ассоциация разных микроорганизмов (в том числе анаэробных – живущих без кислорода).Чаще всего гангрену легкого провоцируют такие возбудители:

  • пневмококк;
  • гемофильная палочка;
  • энтеробактерии;
  • золотистый стафилококк;
  • клебсиелла;
  • синегнойная палочка;
  • фузобактерии;
  • бактероиды.

Благодаря такому совместному действию микроорганизмы:

  • взаимно усиливают их вирулентность (способность заразить организм);
  • становятся стойкими к антибиотикам.

В легочную паренхиму возбудители могут попасть разными путями. Самые распространенные:

  • бронхогенный;
  • аспирационный;
  • контактный;
  • травматический;
  • лимфогенный;
  • гематогенный.

Бронхогенным путеммикроорганизмы попадают из зараженных полостей рта и носоглотки через бронхи в легочную ткань. Этому способствуют следующие патологические процессы:

  • кариес зубов (описаны случаи возникновения гангрены, связанной с маленькой незаметной дыркой в зубной эмали);
  • гингивиты (воспаление десен);
  • пародонтоз (воспаление тканей вокруг зуба);
  • синусит (чаще всего – воспаление гайморовых пазух);
  • фарингит (воспаление слизистой оболочки гортани).
Мокрота при абсцессе и гангрене легкого

Аспирационный путьпопадание в легкие жидкости, содержащей инфекционные агенты. Это может быть:

  • секрет верхних дыхательных путей – чаще всего это обычные простудные выделения слизистой носоглотки);
  • содержимое желудка – в большинстве случаев такая аспирация наблюдается при дисфагии (нарушении глотания), алкогольном опьянении, нарушениях со стороны нижнего пищеводного сфинктера, наркозе, черепно-мозговых травмах. Иногда содержимое желудка попадает в легкие при выраженной отрыжке или рвоте.

Но не у всех людей нечаянное вдыхание жидкости из верхних дыхательных путей или желудка приводит к попаданию инфекции в легкие.

Это зачастую случается при нарушении дренажной функции бронхов, когда они не могут очиститься своими силами (например, когда страдает реснитчатый эпителий, реснички которого в норме выталкивают «мусор» из бронхов). Нередко такое инфицирование легких случается на фоне:

  • закупорки бронха опухолью или инородным телом;
  • тромбоэмболии (закупорки тромбом) легочной артерии.

Контактный путьэто попадание микроорганизмов в легочную ткань из соседних органов и тканей, уже зараженных. Наиболее высокая статистика заражения контактным путем при гнойно-воспалительных заболеваниях. В первую очередь это:

  • бронхоэктазии (патологическое расширение бронхов с последующим нагноением);
  • пневмонии (воспаление легких);
  • абсцесс легкого (ограниченный гнойник в легочной ткани).

Травматический путьпроникновение инфекции в легочную ткань при проникающих ранениях грудной клетки. При этом травмирующие предметы должны быть заражены микроорганизмами, способными спровоцировать возникновение гангрены легких.

Лимфогенным путем возбудители проникают в легкие с в лимфой из уже существующих в организме инфекционных очагов, гематогенным – по такому же принципу, только с током крови. Лимфогенный и гематогенный пути инфицирования легкого, после которого развивается его гангрена, чаще всего могут наблюдаться при таких заболеваниях и состояниях, как:

  • сепсис;
  • остеомиелит (гнойное поражение костей);
  • ангина;
  • острый паротит (поражение околоушной слюнной железы – воспалительное или гнойное);
  • острый аппендицит (особенно часто – гнойный или гнойно-некротический).

Факторы, способствующие возникновению заболевания

Выделен ряд болезней и состояний, которые непосредственно гангрену легкого не вызывают, но способствуют ее возникновению:

  • истощение и дистрофия, которые могут наблюдаться вследствие тяжелого течения многих болезней;
  • операционный период после сложных хирургических вмешательств (необязательно на органах дыхательной системы);
  • длительный постельный режим при тяжелых болезнях (необязательно поражениях органов дыхательной системы), который влечет застойные явления в легких;
  • прием кортикостероидов (например, при бронхиальной астме);
  • наркомания;
  • алкоголизм;
  • ВИЧ-инфекция;
  • старческий возраст. Чаще гангрена легкого развивается у пожилых пациентов, которые на протяжении жизни перенесли частые, длительные или тяжелые заболевания дыхательной системы.
Читайте также:  Интерстициальные заболевания легких. Причины, симптомы и лечение.

Осложнения заболевания

Абсцесс в легком может привести к осложнениям. Они возникают у тех, кто не придерживается режима, лечится в домашних условиях, а также при неграмотно подобранных препаратах. Часто осложнения проявляются в виде перехода болезни в хроническую форму, гнойного процесса на другую сторону, кровохарканьем, скоплением газов и гноя в плевральной полости.

Есть и более редкие осложнения. К ним относится сепсис, тромбозы артерий и вен легких, развитие гнойников в других местах. Любые перечисленные заболевания сильно ухудшают состояние пациента, доставляют большой дискомфорт и мешают процессу лечения.

Если лечение не начато своевременно, то можно наблюдать следующие проявления:

  • дефицит кислорода в дыхательной системе;
  • кровотечение в легком;
  • проникновение гноя в плевральную полость;
  • эмфизема;
  • новообразования;
  • инфицирование других систем и органов;
  • деформирование бронхов.

Иногда абсцесс – исход завершения пневмонита или пневмонии. Тогда он является не осложнением, а результатом другой болезни.

Прогноз и профилактика

Несмотря на успехи торакальной хирургии, летальность при гангрене легкого остается высокой – на уровне 25-40%. Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Предупреждение гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, включающая в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях.

Частые осложнения гнойной болезни дыхательной системы

Гангрена и абсцесс (стадии одной болезни) являются опасными, поскольку нередко за ними следуют осложнения гнойной болезни дыхательной системы. Часто гнойник прорывается в плевральную полость, что провоцирует коллапс легкого и острый пневмоторакс.

Не менее тяжелым состоянием является дистресс-синдром, при котором возбудители из легкого по кровеносному руслу попадают в другие органы. В результате этого могут развиться следующие осложнения:

Частые осложнения гнойной болезни дыхательной системы
  1. Септический шок.
  2. Сепсис.
  3. Полиорганная недостаточность.
  4. Смерть.

Врачи не рекомендуют затягивать с лечением абсцесса легкого, поскольку они способны долгое время поддерживать здоровье общеукрепляющими способами, дыхательной гимнастикой и постуральным дренажем.

перейти наверх

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого – сложнейшая задача, которую решают сообща пульмонологи и торакальные хирурги с задействованием консилиумов.

Все лечебные мероприятия включают в себя:

  • консервативное лечение (медикаментозную терапию);
  • санирующие процедуры;
  • хирургическое лечение.

Консервативное лечение состоит из следующих мероприятий:

  • противомикробная терапия, которая занимает центральное место в консервативном лечении;
  • дезинтоксикация организма (выведение из него продуктов распада легкого и жизнедеятельности возбудителей гангрены);
  • коррекция нарушений гомеостаза (устойчивой внутренней среды организма);
  • общеукрепляющая терапия.

С целью противомикробного воздействия используют комбинирование двух антибактериальных средств широкого спектра действия  в максимально возможных дозировках. Антибиотики вводят разными путями:

Лечение гангрены легкого
  • парентерально (внутривенно и внутримышечно);
  • местно (в бронхиальное дерево и в плевральную полость).

Детоксикация организма прводится благодаря интенсивной инфузионной капельно вводят:

  • низкомолекулярные растворы – заменители плазмы;
  • солевые растворы;
  • белковые препараты (альбумин);
  • цельную кровь и ее компоненты (плазму, а при анемии – эритроцитарную массу).

Для коррекции нарушений гомеостаза используют препараты:

  • витамины;
  • антикоагулянты;
  • дыхательные аналептики;
  • десенсибилизирующие средства;
  • сердечно-сосудистые препараты;
  • иммуномодуляторы.

Также применяют консервативные немедикаментозные методы:

  • оксигенотерапию, которая помогает насытить ткани кислородом, пока пораженное легкое не справляется с такой функцией;
  • плазмафарез (забор крови из кровяного русла, очистка в специальных приспособлениях и введение обратно в кровяное русло);
  • ингаляции с бронхолитиками и ферментами, которые разжижают трудно отделяемую мокроту.

Так как при гангрене легкого организм очень ослабевает, общеукрепляющая терапия имеет не меньшее значение, чем другие мероприятия консервативного лечения:

  • строгий постельный режим;
  • сбалансированное качественное питание с упором на продукты, содержащие белки и витамины (независимо от парентерального введения белковых и витаминных препаратов);
  • в периоде улучшения – посильная двигательная активность;
  • адекватно подобранный массаж.

Для того чтобы воздействовать непосредственно на гангренозный очаг, применяют лечебные бронхоскопии, во время которых:

  • аспирируют отделяемое бронхов и продукты распада легочной ткани;
  • проводят промывание бронхов антисептиками;
  • вводят антибиотики.
Лечение гангрены легкого

Если развился плеврит – проводят плевральную пункцию, во время которой:

  • аспирируют плевральный экссудат;
  • в плевральную полость вводят антибиотики.

Если диагноз гангрены легкого был поставлен на ранних этапах болезни, когда еще не наступило выраженного омертвения тканей, и вовремя была назначена интенсивная консервативная терапия, таким образом можно приостановить разрушение ткани легкого и способствовать, чтобы оно ограничилось в виде гангренозного абсцесса.

При дальнейшем распространении гангрены сначала осуществляют подготовку больного с помощью указанных консервативных методов, а затем проводят оперативное лечение – удаление пораженной части легкого (вплоть до удаления всего органа, если он поражен целиком). В некоторых случаях из-за технически невыполнимого удаления омертвевших тканей проводят пневмотомию – дренирующую операцию, благодаря которой омертвевшие ткани будут выводиться наружу. При этом продолжают интенсивное консервативное лечение, чтобы полностью остановить распространение процесса.