Острый абсцесс и гангрена легких

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Хронический абсцесс легкого

Если патологический процесс при остром абсцессе не завершился в течение 2 мес, такой абсцесс следует считать хроническим.

Этиология и патогенез

    Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы.
  • особенностями течения патологического процесса:  а) диаметр полости в легком более 6 см;  б) наличие секвестров в полости;  в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх); г) локализация абсцесса в нижней доле;  д) вялая реакция организма на воспалительный процесс
  • ошибками в лечении больного:  а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;  б) недостаточное дренирование абсцесса;  в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом.

Клиническая картина и диагностика

Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с «сухой» полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл. (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают.

Лечение

Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленные сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.

Читайте также:  Норма ОФВ1. Спирометрия: нормальные показатели

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция – удаление доли или всего легкого. Подготовка к операции должна проводится по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, электролитные нарушения, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.

КровотечениеÞасфиксияÞсмерть!

3 Аспирация гноя во второе легкое

4 Отдаленное гнойное «метастазирование»

5 Флегмона грудной стенки

6 Абсцессы мозга

7 Сепсис

8 Амилоидоз

Разработки кафедры:

1 Дренирование абсцессов под контролем УЗИ

2 Бронхообтураторы ( для герметизации полости и смыкания ее)

3 Эмбриональные фибробластыÞцитокиныÞмакрофагиÞсинтез коллагена и эластина + фиброциты

4 Гипохлорит натрия (В\В и местно)

5 Низкочастотный ультразвук

6 Лазер

ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС

Хроническим считается абсцесс который длится боле 2 месяцев.

Причины перехода острого абсцесса в хронический:

А) особенности течения абсцесса:

1 Более 6 см. в диаметре

2 Секвестры

3 Не дренирование

4 Вялая реакция организма

Б) ошибки в лечении:

1 Поздняя антибиотикотерапия

2 Малые их дозы, без учета чувствительности

3 Недостаточно активные меры для дренирования

4 Недостаточное общеукрепляющее лечение

В клинике выделяют два типа: 1) «хронический бронхит» (кашель, субфебрильная температура).

2) «сепсис» (высокая температура, ознобы, обилие мокроты).

Диагностика:

1. анамнез (наличие острого абсцесса)

2. клиника (постоянный кашель с мокротой и частые 1-6 раз в год обострения)

3. рентгенография и томография

4. исследование мокроты

Дифференциальная диагностика:

1. туберкулез (каверна)

2. актиномикоз

3. рак легкого

4. нагноившаяся киста

5. эхинококковая киста

6. хроническая эмпиема плевры

Лечение в основном хирургическое:

Абсолютные показания: а) повторяющиеся кровотечения

                                          б) нарастание интоксикации

Виды операций:

1. лобэктомия (летальность 7-10%)

2. билобэктомия

3. пульмонэктомия (летальность – 15-20%)

Подготовка к операции :

1. снять острое воспаление

2. уменьшить количество мокроты

3. устранить метаболические нарушения

4. улучшить сердечную деятельность

5. улучшить функциональные возможности дыхания

Особенности интубации при операциях на легких: двухпросветная трубка, раздельная интубация, профилактика синдрома Мендельсона, инфицирования здорового легкого.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктазы бывают первичные (БЭБ) и вторичные (рак, туберкулез, хронический абсцесс). Возраст – преимущественно молодой.

Этиология:

1. врожденные (редко)

2. перенесенные детские инфекции (коклюш, коревая пневмония, бронхит)

3. аспирация инородного тела.

Патогенез:

1. изменение эластичности бронхиальной стенки

2. закупорка просвета бронха (гной, опухоль, отек, инородное тело)

3. повышение внутрибронхиального давления

По анатомии:

1. цилиндрические

2. мешотчатые

3. с ателектазом

4. без ателектаза

Наиболее частая (55%) локализация – нижняя доля левого легкого.

Морфологические стадии:

1. стадия слизистого эндобронхита

2. стадия гнойного панбронхита

3. стадия перехода воспаления с бронхов на окружающую ткань

Клиническая картина:

Читайте также:  Бронхоскопия легких — что это такое, как делают и для чего нужно

1. длительность течения

2. кашель

3. мокрота (все больше), особенно по утрам. Мокрота до 50-200 мл в сутки (иногда до 500). При отстаивании разделяется на 3 слоя.

4. Прожилки крови – легочное кровотечение (10%).

5. Боли в груди

6. Одышка

7. «Барабанные палочки», «часовые стекла»

8. боли в конечностях (симптом Пьера Мари – Бамбергера)

9. осмотр: отставание половины грудной клетки при дыхании

10. укорочение перкуторного звука (тупость)

11. пестрая аскультативная картина (разнокалиберные хрипы)

12. лабораторные данные

13. рентгенография: тени ателектазов, кольцевидные тени, тяжистый рисунок

14. бронхография – основной метод!

Клинические стадии:

1. Начальная (эндобронхита)

2. Стадия нагноения бронхоэктазов

2а – период гнойного бронхита

2б – выраженной симптоматики

3. Стадия деструкции

3а – гнойной интоксикации

3б – вовлечения сердца, печени, почек, ДН.

Осложнения БЭБ:

1. кровотечение

2. эмпиема плевры

3. спонтанный пневмоторакс

4. абсцессы

5. гангрена легких

6. абсцессы головного мозга

7. менингит

8. амилоидоз

9. сепсис

Дифференциальная диагностика:

1. абсцессы легкого

2. центральный рак легкого

3. туберкулез

4. хронический бронхит

Лечение.

1 и 3б стадии – консервативное лечение

2 и 3а – хирургическое лечение

Лучше – до 18 лет, хуже – свыше 45 лет.

Предоперационная подготовка необходима.

Консервативное лечение:

1. санитарно-гигиенический режим

2. рациональное питание

3. общеукрепляющая терапия

4. антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры

5. улучшение дренирования бронхиального дерева

6. санационные бронхоскопии

Противопоказания к операции:

1. снижение ЖЕЛ более чем на 50%

2. возраст старше 60 лет

3. тяжелая сердечная недостаточность

4. амилоидоз

5. двухстороннее поражение

6. тяжелая дыхательная недостаточность

7. тяжелая интоксикация

8. значительный пневмосклероз

Виды операций:

1. сегментэктомия

2. полисегментэктомия

3. лобэктомия

4. билобэктомия

5. пульмонэктомия

Что провоцирует / Причины острого абсцесса и гангрены легких:

Основные формы инфекционных деструкции легких в общем не отличаются этиологической специфичностью. В последние годы произошли существенные изменения во взглядах на эти­ологию абсцессов и гангрены легких. Если в недавнем прош­лом наиболее частыми возбудителями инфекционных деструк­ции считались гноеродные кокки, и прежде всего золо­тистый стафилококк, то в настоящее время благодаря усовершенствованным методам взятия материала для посева, исключающим его загрязнение микрофлорой верхних дыхатель­ных путей и полости рта, а также достаточно сложным при­емам доставки и культивирования этого материала в анаэроб­ных условиях, было установлено, что возбудителями абсцесса и гангрены легких часто являются в прошлом мало изучавшиеся анаэробные микроорганизмы неклостридиаль-ного типа. К ним относятся Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus и некоторые другие. По дан­ным. S. Finegold [В кн. Fishman A., 1980], при абсцессах легких, связанных с аспирацией, анаэробная флора выделяется у 90 % больных, причем в 50-60 % наблюдений обнаруживается ис­ключительно анаэробная микрофлора. Стафилококк является возбудителем деструкции главным образом при абсцессах, ос­ложняющих эпидемический грипп. Более редко причинами так называемых «стафилококковых деструкции» я

Признаки абсцесса на рентгене

Рентгеновские признаки абсцесса легкого:

  • наблюдается шарообразное затмение;
  • видны на снимке расплывчатые контуры круглого образования;
  • проявляется средняя затемненность;
  • заметно однородное содержимое гнойника;
  • на снимке заметно наполнение жидкостью капсулы
  • наблюдается по центру шарообразного образования распад с неким просветлением.

Размер шара 1-4 см в диаметре. Со временем и жидкости в капсуле становится больше, и ее стенки утолщаются, что приводит к деформированию шара.  В дальнейшем рентгеновские признаки изменяются. Рисунок становится четче, так стенки шара уплотняются.

Поражение легкого на снимке

Рассмотрим теперь изменения данных рентгена абсцесса легкого на стадии прорыва капсулы. Наблюдаются следующие признаки:

  • стенки опять начинают изменяться, но теперь становятся все тоньше;
  • заметен просвет по центру шара, а также горизонтальный уровень наполняемого его гноя;
  • увеличивается количество некротической ткани;
  • окружность перестает быть четкой.

Важны также рентгеновские признаки процесса рубцевания, свидетельствующие о благоприятном исходе болезни:

  • стенки образования очень тонкие;
  • жидкости внутри не наблюдается;
  • стенки обрастают соединительной тканью;
  • капсула остается тех же размеров, постепенно превращаясь в рубец.

Признаки, заметные на снимке, доказывают важность рентгенологического исследования на разных стадиях заболевания при определении специалистом состояния больного и при назначении соответствующего лечения

Как отличить абсцесс от гангрены

Сегодня некоторые учёные склонны полагать, что абсцесс и гангрена в области лёгкого представляют собой разные стадии одинакового процесса. Нагноительный процесс протекает в лёгких неоднородно, поскольку большую роль играет реактивность организма. Большинство же специалистов сходятся во мнении, что абсцесс лёгкого — совершенно отличное от гангрены заболевание, у которого особенная картина развития и своя тактика лечения.

  1. Гангрена в области лёгких отличается обширным распространением из-за недостаточной защиты организма. Абсцесс, в свою очередь, имеет нагноение лишь в ограниченном очаге.
  2. Микрофлора мокроты при гангрене и абсцессах имеет общую природу в виде симбиоза гноеродных микробов. Однако абсцессы могут развиваться не только в результате осложнения пневмонии и стафилококковых инфекций. Гнойники появляются и при аспирации инородного тела, а также из-за закупорки бронхов частицами пищи и слизью. Спровоцировать абсцесс может эмболия сосудов лёгкого.
  3. Гангрена сопровождается омертвением лёгочной ткани. Поэтому признаки болезни отличаются от абсцессов: помимо грудных болей и мокроты, наблюдаются запах изо рта, дрожание голоса, хрипы, а также анемия.
  4. Осложнения после гангрены более локальные, чем от абсцессов. Первая болезнь может привести к прорыву гноя в плевру и кровотечениям, а после абсцесса лёгкого гнойники могут поражать ткани мозга.