Особенности и альтернативы лапароскопии легкого

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Абсолютные онкологические противопоказания

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.) или внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх; специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре.

Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или N3, и/или M1.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную стенку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией в ряде случаев дает удовлетворительные результаты.

Синхронное выявление солитарного метастаза в головном мозге или надпочечнике (IV стадия) также не считают абсолютным противопоказанием к операции.

Согласно результатам медиастиноскопии и диагностической парастернальной медиастинотомии, неоперабельными следует считать больных раком легкого, у которых выявляют опухолевое поражение средостения с неподвижными, «вколоченными» конгломератами пораженных метастазами лимфатических узлов, обширное первичное или вторичное прорастание опухолью верхней полой вены или аорты, метастазы в контралатеральных лимфатических узлах, опухолевую инфильтрацию клетчатки средостения.

При мелкоклеточном раке легкого неоперабельными являются больные, у которых выявляют метастазы во внутри-грудных средостенных лимфатических узлах (N2). Исключение составляют больные с осложненным течением заболевания (кровотечение, абсцедирование в зоне ателектаза и др.), которым операцию производят по жизненным показаниям.

В последние годы таких больных оперируют после неоадъювантной химиотерапии (2-3 курса) или химиолучевого лечения в случае полного или частичного эффекта.

Немного о нашем дыхании

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.

Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше  ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Клиническое обследование перед операцией

Перед тем, как пройти осмотр у узкоспециализированных специалистов, больной сдает для лабораторного анализирования биологические материалы – кровь из вены и пальца, мочу и, при необходимости, кал. Перед оперативным вмешательством необходимо иметь точные данные:

  • группу крови и резус-фактор,
  • наличие или отсутствие серьезных инфекционных заболеваний – гепатита, ВИЧ, СПИДа,
  • уровень глюкозы в крови,
  • количество белка и холестерина,
  • темпы выработки калия организмом,
  • скорость свертываемости крови.

Анализ крови из вены и пальца позволяет оценить эффективность работы внутренних органов, выявить воспалительные процессы, оценить риск развития операционных и послеоперационных кровотечений. Детальное исследование мочи позволяет выявить нарушения обмена веществ, которые провоцируют осложнения после хирургического вмешательства.

Материалы для клинических исследований необходимо сдавать натощак. Перед некоторыми из них – биохимические анализы крови и мочи — нужно исключить из рациона определенные типы продуктов, соблюдать правила гигиены, отказаться от курения и спиртного.

Алгоритм обследования

Российские клинические рекомендации для участковых врачей регламентируют следующий порядок действий:

При появлении характерных жалоб и клинических проявлений заболевания:

  1. рентгенография в прямой и боковой проекции;
  2. при выявлении патологии на снимке – провести КТ органов грудной клетки;
  3. при изменениях, подтверждённых компьютерной томографией  – отправить в специализированное учреждение для дальнейшей диагностики.

При обнаружении патологических затемнений на профилактической флюорограмме (рентгенограмме):

  • направить на КТ,
  • обследовать у фтизиатра для исключения туберкулеза.

Дальнейшая тактика зависит от выявленных во время КТ изменений и сопутствующих обстоятельств (относится ли пациент к группе риска, есть ли у него клинические проявления). Пациент определяется к одной из 6 возможных групп:

Алгоритм обследования
  1. Нет факторов риска и нет клинических проявлений.
  2. Нет факторов риска, но есть неспецифические симптомы, возможно, относящиеся к патологии (проявления общей интоксикации, боли в мышцах, суставах, тромбофлебит).
  3. Нет факторов риска, но есть специфические симптомы (кашель, одышка, осиплость голоса).
  4. Есть факторы риска, нет симптомов.
  5. Есть факторы риска, есть неспецифические симптомы.
  6. Есть факторы риска и специфические проявления.
Читайте также:  Жаропонижающие Средства При Высокой Температуре У Детей 12 Лет

Группы 1 и 2 должны обследоваться по следующему алгоритму:

Размер очага Контроль
До 4 мм Нет
4-6 мм Через год, при отсутствии динамики – в дальнейшем не требуется
6-8 мм Через 6-12 мес., при отсутствии динамики – через 18-24 мес. Нет динамики повторно – наблюдение снимается
Более 8 мм КТ через 3,9,24 месяца, биопсия легких

Группы 3-6 обследуются следующим образом:

Размер очага Наблюдение
До 4 мм Через год, при отсутствии динамики – в дальнейшем не требуется
4-6 мм Через 6-12 мес., при отсутствии динамики – через 18-24 мес. Нет динамики повторно – наблюдение снимается
6-8 мм Через 3-6, потом 9-12 потом через 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение снимается.
Более 8 мм КТ через 3,9,24 месяца, биопсия легких

Как правильно подготовиться к операции

Подготовка к операции легких предусматривает несколько видов лечебных мероприятий, по итогам которых врач принимает решение о целесообразности оперативного вмешательства.

К основным этапам предоперационного периода относятся: полная диагностика организма пациента, курс комбинированной химиотерапии и антибиотиков, лечение сопутствующих заболеваний.

Виды диагностических мероприятий предоперационного периода:

Как правильно подготовиться к операции
  • осмотр и сбор полного анамнеза пациента;
  • общий и биохимический анализ крови и мочи;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • электрокардиограмма и УЗИ сердца;
  • дыхательные тесты для определения вентиляционного потенциала и газообмена больного органа;
  • КТ органов грудной клетки;
  • осмотр и оценка состояния бронхов посредством эндоскопа.

Кроме того, пациенту назначают прием лекарственных средств, оказывающих патогенетическое действие, снижающих чувствительность организма, а также укрепляющих иммунную систему. Для улучшения функциональности дыхательной системы применяют комплекс специальных лечебных упражнений.

За 6-8 часов до проведения операции на легких больным рекомендуется ограничиться приемом легкой пищи, принять душ и полностью сменить нательное белье. Если операция назначена на утро, возможно применение успокаивающих средств перед сном.

Хирургическое лечение рака лёгкого

Хирургическая резекция (удаление части лёгкого, пораженной опухолью) является одним из наиболее эффективных методов лечения немелкоклеточного рака легкого.  Такая операция подходит не всем.

Для оценки возможности хирургического лечения рака легкого необходимо определить стадию заболевания (с помощью ПЭТ/КТ) и спрогнозировать переносимость операции (оценить степень проявления сопутствующих заболеваний, функцию легких и сердца, а также реабилитационный потенциал пациента). Всестороннее обследование имеет большое значение при подготовке к операции!

Методы хирургического лечения рака лёгкого:

Выбор метода радикального хирургического лечения рака легкого зависит от локализации опухоли, ее размеров, признаков прорастания соседних структур и поражения лимфатических узлов. По объему можно выделить следующие хирургические операции:

  • Лобэктомия – удаление одной доли легкого. Является основной выполняемой при периферическом раке легкого операцией. Позволяет сохранить большую часть легочной ткани, поэтому, как правило, не влияет на функцию дыхания в последующем. В то же время, обеспечивает хорошую радикальность вмешательства в большинстве случаев периферического рака легкого ранних стадий.
  • Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Выполняется при центральном расположении опухоли, вовлечении в процесс главного бронха или крупных сосудов. Может приводить к ограничению переносимости физических нагрузок в отдаленном периоде после операции, что, однако, оправдано, если в результате операции достигается полное удаление опухоли.
  • Билобэктомия и лобэктомия с бронхопластикой или ангиопластикой – хирургические операции, занимающие по объему промежуточное положение между двумя предыдущими видами операций. Целью их является сохранение максимально возможного объема легочной ткани при удалении распространенных опухолей легкого. Данный объем операции может позволить избежать пневмонэктомии и сохранить хорошую дыхательную функцию при достаточной радикальности операции.
  • Сегментэктомия –  удаление сегмента – части доли легкого. Данная операция возможна только при малых размерах опухоли (1 стадия) и используется у пациентов со значительно сниженной функцией легких при опасности выполнения им лобэктомии. В последние годы появились данные о достаточной радикальности этой операции у пациентов с ранней стадией аденокарциномы in situ.

При выявлении рака легкого на ранней стадии, когда нет прорастания соседних органов и размеры опухоли менее 5-6 см, возможно хирургическое лечение рака легкого малоинвазивным доступом – с использованием видеоторакоскопии и малых разрезов. Это позволяет:

  • снизить травматичность хирургического вмешательства,
  • ускорить восстановление физической активности,
  • уменьшить выраженность болевого синдрома,
  • значительно сократить сроки лечения,
  • добиться хорошего косметического эффекта.

Преимущества ЕМС:

В EMC операции выполняют опытные торакальные хирурги-онкологи, владеющие всеми современными хирургическими методиками. Это:

  • главный внештатный специалист-торакальный хирург Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н. Евгений Тарабрин;
  • руководитель Хирургической клиники EMC, к.м.н. Андрей Волобуев.

В ЕМС доступны все современные методики лечения рака лёгкого:

  • Хирургическое вмешательство. Этому виду лечения отдается предпочтение в случае рака легкого I или II стадии.
  • Послеоперационная адъювантная химиотерапия. Улучшает выживаемость у пациентов с II стадией заболевания, в некоторых случаях может быть рекомендована пациентам с IB стадией заболевания.
  • Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) или традиционная лучевая терапия. Проводится пациентам с I или II стадией заболевания, которым не может быть выполнена  хирургическая резекция.
  • Фотодинамическая терапия также может быть полезной в качестве первичного лечения у пациентов с поверхностными поражениями дыхательных путей.
  • Комбинированная химиолучевая терапия. Применяется в случае гистологически подтвержденной III стадией заболевания.

Прогнозирование объема операции проводится по результатам обследования и совместным решением междисциплинарного консилиума EMC.

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки могут возникать в грудной стенке или попадать туда в виде метастазов других опухолей (например, вследствие врастания рака лёгких или рака молочных желез). Так как данные виды опухолей на начальной стадии очень редко сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, диагностицируются они, зачастую, совершенно случайно в ходе проведения визуализированного обследования грудной клетки методом компьютерной диагностики (КТ) или же дополнительно методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущественно опухоли в торакальной хирургии удаляются хирургическим путём, но при необходимости вводятся ещё дополнительные методы лечения (например, лучевая терапия или химиотерапия), как до операции, так и после её проведения.