Метастатический парканкрозный плеврит. Злокачественные плевральные выпоты

Заболевания легких, симптомы и способы лечения органов дыхания.

Осумкованный плеврит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патологическое состояние, характеризующееся локальным скоплением экссудата, ограниченного от остальной плевральной полости плевральными сращениями.

Причины

В связи с тем, что осумкованный плеврит является следствием различных пульмонологических патологий, о его этиологии чаще всего говорят в контексте основной патологии.

Зачастую осумкованию подлежит экссудат, возникший на фоне воспалительных заболеваний органов грудной полости , таких как пневмония, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких или заболевания верхних отделов брюшной полости, такие как панкреатит или поддиафрагмальный абсцесс.

Иногда осумкованный плеврит имеет опухолевую этиологию и возникает на фоне локализованной мезотелиомы плевры, первичного и метастатического рака легкого либо опухолей средостения.

В большинстве случаев отграничение экссудата происходит посредством плевральных сращений, возникших на основании проникающих ранений или закрытых травм грудной клетки, хирургических вмешательств на плевре. Иногда экссудация в полость плевры возникает при коллагенозах либо инфаркте легкого.

Развитие осумкованного плеврита может происходить двумя способами: в первом случае экссудат скапливается в пространстве между старыми плевральными сращениями, во втором – свободный выпот отграничивается от плевральной полости свежими, недавно сформированными спайками плевральных листков.

Осумкование экссудата происходит на основании выпадения фибрина на плевральные листки с дальнейшим формированием соединительнотканных сращений, что уменьшает площадь плевры, которая принимает участие в резорбции экссудата.

Ингибирование рассасывания плеврального выпота и его осумкование иногда становится причиной возникновения торпидного, рецидивирующего течения основного заболевания, изменения общей реактивности организма и инфицирования экссудата.

Симптомы

Проявления осумкованного плеврита зависят от локализации, характера и объема экссудата и срока давности существования патологии. В большинстве случаев осумкованные междолевые плевриты отличаются бессимптомным течением.

Пристеночная форма патологии может сопровождаться появлением болей в грудной клетке, которые усиливаются при чихании и кашле. При образовании осумкования экссудата в области диафрагмального синуса боли иррадиируют в верхние отделы живота, у больного развивается дискомфорт при глотании.

Апикальный плеврит характеризуется болевыми ощущениями, иррадиирующими в руку, шею, лопатку, напоминающими по своему характеру плексит или рак Панкоста.

Осумкованный плеврит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Клиническая картина парамедиастинальных плевритов отличается высокой вариабельностью. В одних случаях осумкованные плевриты с данной локализации не сопровождаются развитием негативной симптоматики и обнаруживаются случайно.

При скоплении значительного количества экссудата в верхних парамедиастинальных пространствах возникает синдром медиастинальной компрессии, на фоне которой отмечается возникновение загрудинных болей различной степени выраженности, одышки, стридорозного дыхания, дисфагии, осиплости голоса, набухания вен шеи, одутловатости лица.

При локализации патологических процессов в нижних отделах абдоминальные боли могут симулировать клинику острого живота.

Диагностика

При подозрении на осумкованный плеврит особое диагностическое значение имеет проведение рентгенографии грудной клетки в прямой, боковых и косых проекциях, а также рентгеноскопия легких. В сложных диагностических случаях может потребоваться наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также проведение компьютерной томографии легких.

Лечение

Выбор лечебной тактики происходит с учетом локализации и степени выраженности патологических изменений, характера и объема экссудата, давности существования плеврита, состояния спавшегося легкого, наличия осложнений.

На начальном этапе больному показано консервативное лечение, основанное на проведении лечебных пункций, дренирования плевральной полости, противовоспалительной терапии, ЛФК с включением дыхательной гимнастики.

При гнойных осумкованных плевритах после эвакуации экссудата производится промывание плевральной полости антисептическими растворами и внутриплевральное введение антибиотиков.

В случае подтверждения неспецифического инфекционного генеза патологии назначается системная антибиотикотерапия, при туберкулезной этиологии потребуется проведение противотуберкулезной химиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии может потребоваться проведение плеврэктомии, декортикации, а в тяжелых случаях – резекции легкого.

Профилактика

Профилактика осумкованного плеврита основана на своевременном выявлении первопричины экссудации в плевральной полости, качественном удалении плеврального выпота, проведении полноценного этиотропного лечения и устранении факторов, которые могут стать причиной развития осумкования.

Диагностика

   Следующие тесты могут помочь диагностировать злокачественный плеврит, определить точное местоположение плеврита, или план лечения:

  • Медицинский осмотр
  • Рентгенограмма (изображение внутренней части тела), которая покажет накопление жидкости
  • Компьютерная томография (сканирование, которое создает трехмерное изображение внутренней части тела с рентгеновским аппаратом)
  • Ультразвуковое исследование (испытание, которое использует звуковые волны, чтобы создать изображение внутренней части тела)
  • Плевроцентоз (удаление и анализ жидкости из плевральной полости с помощью иглы)

Этиология (возбудители и причины)

Этиология может быть разнообразной. Причиной плеврита могут быть инфекционные болезни, к которым привело размножение в организме:

  • грибов
  • бактерий
  • вирусов
  • паразитов
  • микоплазм (относятся к атипичным возбудителям, как и приведенные ниже три возбудителя)
  • легионелл
  • хламидий
  • риккетсий

В странах СНГ, в том числе — в Украине, России и Белоруссии, большая часть плевритов вызвана туберкулезом легких или внутригрудных лимфатических узлов. Также распространенными причинами являются нагноительные процессы в легких.

Злокачественные процессы, которые становятся причинами плевритов:

  • первичный рак легкого
  • метастатические опухоли плевры и легких
  • саркома Капоши
  • мезотелиома
  • лейкоз
  • лимфома

Заболевания желудочно-кишечного тракта также могут стать причиной плеврита:

  • псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы
  • панкреатит
  • внутрибрюшной абсцесс
  • болезнь Уиппла
  • перфорация пищевода
  • внутрипеченочный абсцесс

Плеврит может быть вызван ниже перечисленными системными болезнями соединительной ткани в организме человека:

  • системная красная волчанка
  • ревматоидный артрит
  • иммунобластная лимфаденопатия
  • волчаночноподобный синдром, вызванный лекарственными препаратами (прокаинамидом, бензилпенициллином,гидралазином, изониазидом, хинидином, тетрациклином, фенитоином, хлорпромазином)
  • семейная средиземноморская лихорадка
  • синдром Шёгрена
  • гранулематоз Вегенера
  • синдром Черджа-Стросс

Вероятные причины плеврита у взрослых и детей:

  • Ятрогенные поражения плевры в связи с приемом лекарств:

— бромокриптина

— нитрофурантоина

— прокарбазина

— амиодарона

— эрготамина

— метотрексата

— ИЛ-2

— миноксидила

— митомицина

— метронидазола

— пропилтиоурацила

  • Синдром Мейга — фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом
  • Уремический плеврит
  • Синдром Дресслера после ИМ, имплантации водителя ритма, операции на сердце, тупой травмы сердца, ангиопластики
  • Нарушение целостности плевральных листков (спонтанный хилоторакс, спонтанный пневмоторакс, спонтанный гемоторакс)

Экссудативный плеврит и гидроторакс

Симптомы экссудативного плеврита

В отличие от фиброзного плеврита, боль при плеврите с различными видами выпота не является ведущим симптомом, за исключением повреждений грудной клетки, поэтому признаки скопления жидкости проявляются только через несколько дней после начала заболевания.

Экссудативный плеврит начинается постепенно, симптомы нарастают медленно, человек жалуется на головную боль, температуру, слабость, ощущение тяжести в пораженной стороне грудной клетки, с постепенно нарастающей одышкой, которая беспокоит пациента даже в покое (см. боль в грудной клетке).

Одышка обусловлена уменьшением объема легких, за счет сдавления их увеличенной плевральной полостью. Учащается пульс, лицо бледнеет, носогубный треугольник принимает синеватый оттенок, набухают вены шеи. В месте скопления выпота могут выбухать межреберные промежутки. Отмечается отставание пораженной половины при дыхании.

При тяжелых состояниях вызванных недостаточностью сердца, печени, почек процесс может развиваться симметрично, плеврит отмечается с обеих сторон. Тогда яркой симптоматики характерной для плеврита не будет, хотя общее состояние пациента ухудшится.

Самой частой причиной экссудативного плеврита у взрослых остается туберкулез, и в 70% случаев он начинается по типу крупозной пневмонии, с лихорадкой 39С, болями, общей слабостью, ознобом.

Диагностика

Ведущим критерием будет рентгенография, рентгенологические признаки плеврита или гидроторакса достаточно красноречивы. При аускультации легких в отличие от сухого плеврита пораженная сторона грудной клетки «немая». Лабораторные показатели будут соответствовать основному заболеванию. Лишь при геморрагическом плеврите могут отмечаться признаки анемии (малокровия).

Лечение

Экссудативный плеврит лечат в стационаре. При отечной форме основного заболевания назначают разгрузочную диету, ограничивающую жидкость и соль. При гнойных плевритах обязательна антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), НПВС, обезболивающие  и антигистаминные препараты, которые уменьшают отек и оказывают противоаллергическое воздействие (см. лекарства от аллергии).

Если объем выпота достаточно большой, в результате чего отмечаются выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой функции, плевральную полость срочно пунктируют и эвакуируют содержимое. Полученный материал обязательно исследуют для уточнения его природы и основного диагноза. Возможно введение антибиотиков, преднизолона или гидрокортизона в полость плевры, для уменьшения явлений экссудации. На несколько дней устанавливают дренажную систему.

Когда в послеоперационном периоде скопление жидкости в грудной клетке не следует считать осложнением?

Если проводилась операция по удалению легкого или его части, в грудной полости образуется пустое пространство, которое заполняется жидкостью. «Природа не терпит пустоты», это своего рода защитно-компенсаторная реакция для сохранения стабильного давления в грудной полости, которое обеспечивает нормальное расположение оставшихся органов.

Читайте также:  Влажный кашель у грудничка без температуры чем лечить

Ни сердце, ни оставшиеся легкие не смещаются, это позволяет им нормально функционировать. В процессе выздоровления часть жидкости рассасывается, часть заменяется фибрином, образуя спайки. В этом случае плеврит осложнением не является. При других операциях, появление плеврита считается осложнением, образовавшуюся жидкость удаляют и проводят соответствующее лечение.

Прогноз

Прогноз плевритов благоприятный, хотя напрямую зависит от ведущего заболевания. Воспалительные, инфекционные, посттравматические плевриты успешно излечиваются, и не влияют на качество дальнейшей жизни. Разве что в течение дальнейшей жизни на рентгенограммах будут отмечаться плевральные спайки.

Исключение составляет сухой туберкулезный плеврит, в результате которого фиброзные отложения могут с течением времени обызвествляются, образуется так называемый панцирный плеврит. Легкое оказывается заключенным в «каменный панцирь», что мешает его полноценному функционированию и ведет к хронической дыхательной недостаточности.

Для профилактики образования спаек, которые образуются после удаления жидкости из плевральной полости, после лечения, когда стихнет острый период пациенту следует проводить реабилитационные процедуры — это физиотерапия, ручной и вибрационный массаж, обязательно проведение ежедневной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой, с помощью дыхательного тренажера Фролова).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты — фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Лечение

Лечение плеврита

При диагностике плеврита лечение преследует две важнейшие цели – ликвидировать симптомы и устранить причину воспаления. Как лечить плеврит, в стационаре или в домашних условиях? Сухие формы заболевания у взрослых возможно лечить амбулаторно, при экссудативных формах необходима обязательная госпитализация. Туберкулёзный плеврит лечат в туберкулёзных диспансерах, гнойный – в хирургических отделениях.

Лечение плеврита проводят с помощью медикаментов в зависимости от разновидности:

  • Антибиотики (для инфекционных форм);
  • Нестероидные противовоспалительные средства и обезболивающие;
  • Глюкокортикостероиды и иммуностимуляторы;
  • Мочегонные и противокашлевые препараты;
  • Сердечно-сосудистые средства.

Комплексное лечение плеврита включает в себя также физиотерапевтические процедуры, приём поливитаминов, щадящую диету. Хирургическое удаление экссудата из плевральной полости показано в следующих случаях: когда жидкости слишком много и выпот доходит до второго ребра или же жидкость начинает сдавливать соседние органы, а также когда существует угроза развития гнойной эмпиемы.

После успешного выздоровления пациенты, перенёсшие плевриты, находятся на диспансерном учёте ещё 2–3 года.

Плеврит легких: симптомы и лечение плеврита легких при онкологии, жидкость в легких, причины плеврита

Поведение злокачественной клетки непредсказуемо, и плевриты отмечаются практически у половины больных на разных стадиях развития немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ).

При аденокарциноме лёгкого частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке они отмечаются у 10% больных.

При бронхиоло-альвеолярном раке плевральный выпот может развиться в дебюте заболевания или быть единственным ранним проявлением злокачественной опухоли.

Причины возникновения плеврита

При раке лёгкого плеврит обусловлен тремя механизмами:

  1. Нарушение оттока жидкости вследствие повреждения лимфатических сосудов.
  2. Блокада опухолевыми лимфоузлами оттока по лимфатическим путям.
  3. Пропотевание жидкости из повреждённой опухолью лёгочной ткани.

При запущенном раке лёгкого возможно сочетание нескольких механизмов, но, с другой стороны, плевральный выпот возможен и при операбельной опухоли лёгкого, прилежащей или прорастающей плевру.

Истинный канцероматоз плевры, когда в плевральных листках располагаются метастазы рака, развивается у 49 – 80% пациентов. В 20% метастатический плеврит сочетается с другими внутрилёгочными метастазами. Редко выпот возникает при сдавлении верхней полой вены поражёнными раком лимфатическими узлами, экссудат может быть и воспалительным.

Читайте также:  Бронхиальная астма: первые симптомы и профилактика приступов

Каков характер жидкости, скажет только цитологическое исследование полученной при торакоцентезе — удалении жидкости из легких.

Чем опасен плеврит?

Наличие выпота в плевральной полости усугубляет клинические проявления рака лёгкого: одышку, кашель, слабость.

Длительно существующий выпот с массивными плевральными наложениями часто сопровождают боли, но при крупных опухолях болевой синдром выражен слабо за счёт рефлекторного ограничения подвижности грудной стенки.

Накопление экссудата в полости приводит к коллабированию (сдавлению) лёгкого и компрессионному ателектазу (нарушению вентиляции) органа. Нарушение вентиляции лёгочной ткани способствует бактериальной и вирусной диссеминации на фоне застойных явлений и иммунных нарушений.

В некоторых случаях симптомы плеврита возникают исподволь, иногда после периода общего недомогания и кратковременной лихорадки, купируемой антибиотиками. Несмотря на систематическое наблюдение онкологического больного, у большинства пациентов плеврит выявляется в стадии развёрнутой клинической симптоматики.

Главное и опасное — это развитие лёгочно-сердечной недостаточности, поскольку органы средостения смещаются в противоположную сторону, повышая внутригрудное давление с нарушением притока крови к сердцу.

Удаление жидкости — торакоцентез

Рано или поздно, плеврит укладывает человека в постель из-за нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности, сводя к минимуму возможность самообслуживания. И тогда встаёт вопрос об эвакуации жидкости с последующим лечением, нацеленным на улучшение самочувствия пациента и замедление скорости выработки экссудата.

Удаление избыточной жидкости проводится только в стационарных условиях. Возможно, потребуется несколько процедур, поскольку не исключено образование сращений между листками плевры с образованием жидкостных «сумок».

Успешный торакоцентез не означает завершения лечения, необходимо подобрать качественную симптоматическую терапию, направленную на уменьшение клинической симптоматики заболевания и его осложнений, в том числе и кардиальных, при возможности, специальной противоопухолевой терапии. На данном этапе на первый план выходит обеспечение качества жизни.

Запись на консультацию круглосуточно

Как распознать?

Клинические проявления выпотного и различны. При экссудативном наблюдается следующие симптомы плеврита:

  • боль в левой или правой части грудной клетки, при кашле на вдохе болезненность усиливается;
  • частое и поверхностное дыхание при занятии больным вынужденной позы на боку;
  • потливость по ночам, чрезмерная утомляемость;
  • повышение температуры до 38°С.

При скоплении в легких выпота больной жалуется на:

  • кашель;
  • одышку;
  • чувство тяжести в одной из половин грудины;
  • посинение кожи, особенно в районе носогубного треугольника;
  • отставание половинки грудины на вдохе, выбухают за пределы костной ткани и межреберные промежутки;
  • головные боли;
  • повышение температуры (при разрыве плевры до 40°С);
  • покрытие покровов кожи синевой;
  • одышка слабость, боли в мышцах;
  • принятие вынужденного положения для облегчения дыхания.

При на фоне туберкулеза, пневмонии, скарлатины, дифтерии у больного наблюдается одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, лихорадка, повышение температуры до высоких значений. Возможен некроз стенок легкого. Гнойная жидкость содержит в себе палочку стафилакокка, туберкулеза, стрептококка. Данная форма плеврита часто встречается у детей. При присоединении сепсиса к плевриту состояние становится смертельно опасным, мутнеет рассудок, язык покрывается коричневым сухим налетом.

Как распознать?

Признаки хронического плеврита у взрослых выражены в:

  • болях в области легкого при движении;
  • снижении аппетита;
  • смешении дыхания сухого с резким;
  • частом и сухом кашле, откашливании в сопровождении с легочным кровотечением.

Менее проявляется хронический плеврит: симптомы притуплены, болезненные приступы появляются после длительных разговоров, чихания, кашля, лихорадит в вечерние часы, повышена потливость по ночам.

Острый плеврит может развиться на фоне иных острых заболеваний легких или смежных органов. Болит в области грудной клетки, дыхание прерывистое и нерегулярное, кашель тяжелый, лицо бледное, боль неустойчивая, усиливается на вдохе при движениях, лихорадит в совокупности с признаками невралгии.

Лечение плеврального выпота и другие заболевания плевральной полости

Плевральная полость представляет собой узкое пространство между двумя листками плевры, окружающими легкие: париетальным и висцеральным. Данная анатомическая особенность необходима для осуществления процесса дыхания. В норме жидкость в плевральной полости находится в незначительном количестве и играет роль смазки для облегчения скольжения листков плевры при дыхании. Однако при патологических изменениях жидкое содержимое может накапливаться и мешать нормальному функционированию дыхательной функции.