Клинические характеристики стадий прогрессирования пневмонии

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболева­ние с очаговым поражением респираторных от­делов легких, внутриальвеолярной экссудацией, выраженной лихо­радочной реакцией и интоксикацией.

В зависимости от расположения очага поражения выделяются 2 вида пневмонии:

  • односторонняя пневмония;
  • двусторонняя пневмония.

При Covid-19 чаще всего развивается двустороннее воспаление лёгких, причём данный признак является одним из диагностических критериев и помогает установить диагноз.

В зависимости от вида возбудителя тоже выделяется 2 вида болезни:

  • вирусная пневмония — это воспаление лёгких, которое вызывается коронавирусом;
  • вторичная бактериальная пневмония — в данном случае воспаление провоцирует микробная инфекция, которая присоединяется к SARS-CoV-2.

Современная классификация внебольничных пневмоний:

  1. По патогенезу:

    a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание

    b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа

  2. По локализации:

    a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)

    b. Двусторонняя

  3. По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:

    a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)

    b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого

    c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)

    d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные

    e. Тотальная — поражение всего легкого

  4. В зависимости от этиологии и особенностей пациента:

    a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):

    • Бактериальная
    • Вирусная пневмония
    • Грибковая
    • Микобактериальная
    • Паразитарная

    b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

    • У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
    • У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями

    c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)

Классификация заболевания по степени тяжести

Воспалительные процессы в легких протекают с разной степенью выраженности симптоматики. У большинства пациентов доктора диагностируют типичную острую форму патологического процесса, но клинические проявления общей картины прогрессирования заболевания отличаются разной степенью интенсивности.

  1. Пневмония в легкой степени протекания характеризуется слабой выраженностью симптомов интоксикации. Температура тела у больного повышается незначительно и держится в пределах субфебрильной, может варьироваться в пределах 38 градусов. Фиксируется незначительное учащение дыхания, нормальное артериальное давление. Сознание у больного ясное, в картине крови диагностируется лейкоцитоз. Могут появляться герпесвирусные высыпания в районе слизистых оболочек, увеличиваются шейные лимфатические узлы.
  2. Воспаление легких средней степени тяжести сопровождается симптомами умеренной интоксикации с температурой тела выше 38 градусов. Учащается дыхание и сердечный ритм, снижаются показатели артериального давления. В картине крови диагностируется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  3. Тяжелая степень тяжести пневмонии сопровождается выраженными показателями интоксикации, повышением температуры тела выше 39 градусов, частым дыханием. В большинстве случаев к проявлениям добавляются резкое падение показателей артериального давления, гипоксия тканей, цианоз кожных покровов. В картине крови диагностируется выраженный лейкоцитоз, изменение нейтрофилов.
Классификация заболевания по степени тяжести

Для удобства современные медики в последнее время классифицируют пневмонию по двум степеням: тяжелую и нетяжелую. К тому же, в некоторых случаях протекание легкого воспалительного процесса отягощается определенными факторами. На их фоне заболевание способно перетекать в тяжелую пневмонию с осложненным течением.

Виды воспаления легких

Современная медицина сталкивается с разнообразными формами пневмонии: от легко протекающих субклинических до тяжелых и опасных для жизни. Такой разброс можно объяснить многообразием возбудителей, которые могут провоцировать воспаление легких, и индивидуальной иммунной реакцией организма на конкретный инфекционный агент.

Учитывая такие критерии, как условия инфицирования, пневмонии классифицируют на:

  1. Внебольничные – возникают в домашних условиях, чаще после простуды, на фоне ОРВИ. Данный вид пневмонии встречается чаще других.
  2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) – возникают и развиваются, когда больной пребывает в стационаре. При этом критерием нозокомиальной пневмонии является появление симптомов заболевания у госпитализированного по иному поводу пациента в срок 48 часов и более от момента поступления в стационар. Развитие заболевания до окончания вторых суток от момента поступления расценивается как внегоспитальная пневмония.
  3. Аспирационные – развиваются от попадания в легкие содержимого желудка, слюны, содержащей микрофлору ротовой полости. Как правило, это происходит при рвоте. В группе риска по аспирационной пневмонии – лежачие больные, пациенты на ИВЛ, пациенты с хроническим алкоголизмом.
  4. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – онкология (на фоне специфического лечения), ВИЧ, иммунодефициты, связанные с приемом лекарственных средств, и врожденные состояния.

По клинико-морфологическим особенностям пневмонии делят на паренхиматозные и интерстициальные. Первый вид в свою очередь делится на долевые (полисегментарные), очаговые и сегментарные пневмонии.

Незаметная угроза

— Чем отличается пневмония при гриппе от коронавирусной? Почему её так боятся? Она действительно более опасна?

—  И при гриппе, и при коронавирусе течение пневмонии может быть одинаково тяжёлым. В обоих случаях часто возникает двустороннее поражение лёгких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности. И в том и в другом вариантах больным требуется инвазивная респираторная поддержка (кислородотерапия, масочная вентиляция, подключение к аппарату ИВЛ). Летальность этих видов пневмоний примерно одинакова. Вообще, любая вирусная пневмония — это тяжелейшее заболевание.

Отличие же между гриппом и COVID‑19 состоит прежде всего в том, что от гриппа есть вакцина и достаточно эффективные препараты, в частности озельтамивир, занамивир. Помните, в 2009 году была эпидемия гриппа H1N1? Так вот, этот вирус и сегодня, хоть и не так активно, по-прежнему циркулирует в популяции и часто вызывает пневмонию. Но против этого заболевания есть препараты, а против нового коронавируса ещё нет ни вакцины, ни лекарств с доказанной эффективностью.

— Есть ли смысл принимать при коронавирусе лекарства от гриппа?

—  Это абсолютно бессмысленно. От каждого вируса необходимо своё лекарство. Но у нас по-прежнему против большинства вирусов нет препаратов.

Статья по теме Пневмосклероз — наследие COVID-19. Что будет с легкими после коронавируса?

Гистологическое описание пневмонии

Схематически при гистологическом исследовании истинных плюрицентрических пневмоний: 1. Нельзя доказать наличие аспирации чужеродных масс в легкие.

2а. При бронхогенных формах микроскопическое исследование покажет поражение альвеол без наличия первичных эмболических проявлений в сосудах легких и при почти исключительно бронхиальной и перибронхиальной локализации пневмонии.

26. При гематогенных формах находят эмболии в легочных сосудах и различно расположенные очаговые изменения. Наблюдается комбинация обеих форм.

3. Бронхит характеризуется не только катаром слизистой, но также интерстициальным воспалением в стенке бронхов, который одновременно бывает первичным поражением легочной ткани. Бронхомуральные интерстициальные процессы с лимфангитом расцениваются в качестве постоянной и существенной составной части истинных многоочаговых пневмоний, и этим объясняется тот факт, что их обозначают бронхопневмониями (Мс Neil 1929, Kanoff 1939, Mac Gregor 1936, 1939, Engel 1950).

Патологоанатомически можно обнаружить, что инфильтративные процессы в паренхиме поражают обе половины легких, хотя и не в одинаковой степени, и не в одной и той же области. В различных очагах и у различных больных можно найти различный экссудат. Стенка бронхиол местами бывает гиперемирована, отечна и инфильтрирована лимфоцитами и многоядерными клетками. Стенка бронхов и бронхиол местами повреждена. Бронхиолы бывают заполнены многоядерными клетками и аморфным детритом, местами видны одноядерные клетки и спущенный эпителий. Альвеолярные капилляры гиперемированы, их стенки утолщены, пропитаны тканевой жидкостью и инфильтрированы.

Гистологическое описание пневмонии

В зависимости от патогенного возбудителя, от вида и стадии заболевания, от расположения очага в центре или на периферии альвеолы бывают заполнены смесью с различным соотношением белковой жидкости, большими и маленькими одноядерными клетками, полинуклеа-рами, эритроцитами и небольшим количеством фибрина. Периферические альвеолы содержат мононуклеары и воспалительную жидкость. При тяжелом течении заболевания альвеолярные структуры настолько разрушены, что нельзя различить стенки альвеол. В области бронхиол, заполненных экссудатом, образуются ателектатические очажки, которые выдают себя на поверхности легких втяжением, ямкой.

Спавшиеся области окружены перерастяженной легочной тканью. Эмфизема может сравнительно диффузно поражать легкие, а на плоскости разреза гиперемированные, инфильтрированные, уплотненные и ателектатические очаги перемежаются с эмфизематозной и нормальной тканью. Лимфатические сосуды расширены, содержат белковую жидкость, клеточные элементы, часто фибринозные тромбы. Лимфатические узлы увеличены, отечны с признаками гиперплазии. Междольковые перегородки часто бывают отечными. Часто наблюдается умеренная сопровождающая реакция со стороны плевры.

При заживлении в месте повреждения бронха или бронхиолы разрастаются грануляции с последующим фиброзом. Альвеолярный экссудат всасывается сравнительно медленно, места, пораженные колликвационным некрозом после удаления жидкости у детей, могут или регенерировать, или заживать путем соединительнотканного рубца. Лимфатические узлы легочных ворот почти как правило увеличены, хотя и не в одинаковой степени на обеих сторонах.

Использованные источники:

Диагностика

Диагноз химического пневмонита врачам обычно ясен из последовательности событий, если информация о них доступна. В постановке диагноза могут помочь рентгенологическое исследование органов грудной клетки и измерение количества кислорода и углекислого газа в образце крови.

Первоначальная рентгенограмма грудной клетки может оставаться нормальной в течение 48 часов, поэтому отсроченные рентгенограммы важны при значительном облучении. Наиболее распространенной рентгенологической картиной является отек легких, хотя сообщалось о различных рентгенологических помутнениях.

Диагностика патологии

Важными составляющими для подбора эффективной терапии является своевременное выявлении инфекции, дифференциальная диагностика с иными патологиями органов дыхания, включая бронхит и ОРВИ, определение возбудителя и тяжести течения болезни.

Прежде всего пульмонолог проводит внешний осмотр и собирает данные анамнеза, включая жалобы больного. Интоксикация, быстрое развитие лихорадки и сильный кашель являются теми проявлениями, при наличии которых врач в первую очередь заподозрит воспаление легких.

Для подтверждения диагноза и выявления возбудителя необходимо пройти соответствующие исследования

Диагностика патологии

Необходимый диагностический минимум:

  • рентгенографическое исследование: проводится в обязательном порядке. Если на полученных снимках обнаруживаются затемнения в нижней доле легких или усиление легочного рисунка – диагноз пневмония подтверждается. Для контроля разрешения воспаления рентгенограмму повторяют спустя 3–4 недели после первого исследования;
  • анализы: перечень анализов, осуществляемых в ходе диагностики, включает общий и клинический анализ крови, а также исследования мочи. О наличии патологии свидетельствует увеличение скорости оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы, наличие лейкоцитоза, обнаружение протеинурии или, значительно реже, микрогематурии;
  • исследование мокроты: после подтверждения диагноза пульмонолог дает пациенту направление на исследование мокроты с целью выявления возбудителя. Если по его результатам определяется бактериальная природа болезни, проводят антибиотикограмму для выявления резистентности или чувствительности патогенна к разным группам антибиотиков.

Долевая (крупозная) пневмония — симптомы

Информация, полученная при физикальном обследовании паци­ента, зависит от степени тяжести болезни, распространенности очага воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний и, прежде всего, от морфологической стадии развития долевой пневмонии.

Стадия прилива (1-2 сутки) характеризуется резким ознобом, высокой температурой тела (39-40°С), одышкой, нарастающими симпто­мами интоксикации, болью в грудной клетке, связанной с дыханием, появление сухого, мучительного кашля. При осмотре — больной лежит на спине или больном боку, прижи­мая руками участок грудной клетки, где наиболее выражена боль. Такое положение несколько уменьшает экскурсию грудной клетки и боль. Кожные покровы горячие, на щеках лихорадочный румянец, акроцианоз, покраснение склер глаз, больше на стороне поражения. Если долевое воспаление легкого сопровождается вирусной инфекцией, то на губах, крыльях носа и мочках ушей отмечаются герпетические вы­сыпания. При тяжелом течении пневмонии отмечается цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, что связано с нарастанием дыхательной недостаточ­ности и нарушением гемодинамики.

Отмечается отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания, хотя симметричность грудной клетки ещё сохраняется. При пальпации — определяется локальная болезненность грудной клетки, связанная с воспалением париетальной плевры, небольшое усиление голосового дрожания и бронхофонии на стороне поражения за счет уплотнения легочной ткани. При перкуссии — отмечается притупление (укорочение) перкутор­ного звука с тимпаническим оттенком.

При аускультации — в проекции пораженной доли легкого выслу­шивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В начальной стадии долевой пневмонии альвеолы только частич­но сохраняют свою воздушность, внутреннюю поверхность их стенок и бронхиол выстилает вязкий фибринозный (воспалительный) экссу­дат, а сами стенки отечны и ригидны. В течение большей части вдоха альвеолы и бронхиолы, находятся в спавшемся состоянии, чем и объ­ясняется ослабление везикулярного дыхания. Для расправления слип­шихся стенок альвеол требуется более высокий градиент давления в плевральной полости и верхних дыхательных путях, чем в норме и это достигается только к концу вдоха. В этот период стенки альвеол, содержащих экссудат, разлипаются, и возникает специфический звук — начальная крепитация (crepitatioindux). По звучанию она напоминает влажные мелкопузырчатые хрипы, но отличается тем, что возникает только на высоте глубокого вдоха и не изменяется при покашливании.

Стадия опеченения (5-10 сутки — разгар болезни) характеризует­ся сохранением высокой лихорадки, симптомов интоксикации, появ­лением кашля с отделением «ржавой» и слизисто-гнойной мокроты, нарастанием признаков дыхательной, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточности. При осмотре — в течение нескольких дней от начала заболевания может сохраняться вынужденное положение больного на больном боку, связанное с вовлечением в воспалительный процесс плевры, а также ги­перемия лица и покраснение склер на стороне поражения. При тяжелой степени пневмонии усиливается цианоз, за счет нарастания вентиляци­онной дыхательной недостаточности. Дыхание частое (25-30 и более в 1 мин.) и поверхностное. При вовлечении в процесс двух и более долей легкого — тахипноэ, одышка инспираторного типа (затруднен вдох), участие в акте дыха­ния вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и т.п. Отчетливо отмечается отставание в акте дыхания больной половины грудной клет­ки. Голосовое дрожание и бронхофония усилены на стороне поражения. При перкуссии — выраженное притупление перкуторного звука над областью поражения. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание сменяет­ся жестким, бронхиальным, крепитация не выслушивается. В течение нескольких дней над пораженным участком выслушивается шум тре­ния плевры.

Стадия разрешения (с 10-х суток) при не осложнённом течении пневмонии характеризуется снижением температуры тела, уменьшением симптомов общей интоксикации, кашля, дыхательной недо­статочности. При перкуссии — притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, которое постепенно заменяется ясным легочным звуком. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание и в конце вдоха, когда происходит «разлипание» альвеол и бронхиол, выслуши­вается конечная крепитация (crepitatioredux). По мере удаления из альвеол экссудата и исчезновения отечности их стенок, восстанавливается эластичность и воздушность легочной ткани, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, крепита­ция исчезает.

Общая схема лечения и реабилитации пневмонии

При слабой иммунной защите в организм человека может проникнуть инфекция, вызывающая острое воспаление органов дыхания, которое приводит к разрушению тканей легких.

У больного резко поднимается температура тела, возникают проблемы с дыханием, появляется приступообразный кашель. В результате жизнедеятельности болезнетворных микробов или вирусов происходит интоксикация всего организма.

Следует отметить, что лечение заболевания должно быть своевременным и эффективным. Нельзя недооценивать остаточные явления после пневмонии, угрожающие здоровью и жизни больного.

Полное лечение пневмонии включает 2 основные периода:

  1. Устранение возбудителя заболевания и нейтрализация острого воспалительного процесса.
  2. Восстановление всех функций и систем организма до изначального состояния.

Если первый период длится в среднем 14 дней, то реабилитация после пневмонии может занять несколько месяцев.

На время лечения острого воспалительного процесса больной помещается в стационар. После определения типа возбудителя болезни применяется антивирусная или антибактериальная терапия, назначаются антибиотики и противовоспалительные средства. При удовлетворительном состоянии больного реабилитация начинается прямо в палате. Она включает в себя специальные упражнения, укрепляющие больное легкое, которые нужно делать, не вставая с кровати, а также восстанавливающий массаж, терапевтическое дыхание.

После снятия острого воспалительного процесса реконвалесцент (больной в стадии выздоровления) выписывается домой или направляется в санаторно-оздоровительные центры для прохождения дальнейшей реабилитации.

Читайте также:  Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов