Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика и лечение

Гранулематоз Вегенера — причина заболевания

Точно выявить основную причину заболевания в настоящий момент не удалось. У большей части больных гранулемотоз Вегенера выявлялся после перенесенных респираторных заболеваний, поэтому принято считать, что в развитии болезни определенную роль играют болезнетворные микробы.

Гранулематоз Вегера

Выяснено, что в основе патологических изменений в сосудах лежит образование особых белков — антител на клетки крови – нейтрофилы. Антитела, вступая во взаимодействие с нейтрофилами, способствуют прикреплению последних к стенкам сосудов, в результате чего выделяются особые вещества. Под влиянием образовавшихся комплексов сосудистая стенка повреждается и возникает местное воспаление в виде гранулем. Гранулемы постепенно увеличиваются в размерах, разрушают стенку, что приводит к развитию кровотечений. Гранулемы также нарушают микроциркуляцию, влияют на образование некротических тканей, тромбоза и ДВС – синдрома. На начальной стадии гранулемы образуются только в мелких сосудах верхних дыхательных путей, затем воспалительная реакция распространяется на кровеносную сеть легких, почек и других внутренних органов.

Описание заболевания

Гранулематоз Вегенера относится к группе аутоиммунных васкулитов и считается воспалительным заболеванием сосудов. Изначально в стенках вен, артерий и мелких сосудов образуются гранулемы (своеобразные узелки), которые постепенно отмирают и перерождаются в соединительную ткань. Из-за происходящих изменений все сосуды утрачивают свою основную функцию, а зависящие от них органы не получают должного питания.

Данный вид гранулематоза очень долгое время не был выделен из общей группы васкулитов. Впервые заболевание было обособлено в 1936 году немецким доктором Фридрихом Вагнером, в честь которого и был назван недуг.

Васкулит (гранулематоз) Вегенера – это достаточно редкое отклонение, которое встречается всего лишь у 3-6 человек из миллиона. Статистические исследования выявили, что мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Также отмечено, что гранулематоз чаще всего поражает людей в возрасте 35-45 лет, но может встретиться и у молодежи. У пожилых людей и детей заболевание выявлено не было.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

• одни считают обязательным сосудистый компонент;
• другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

• некроз артерий и вен;
• гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
• гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
• признаки активного неспецифического воспаления.

Также вы можете почитать:Причины крови из носа по утрам

• в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
• в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
• в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
• в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

• поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
• характерные васкулиты в других органах.

Общие сведения

Заболевание обязано своим названием первооткрывателю гранулематоза немецкому врачу Фридриху Вегенеру, который выделил его в самостоятельную категорию в 1936 году. Сейчас болезнь Вегенера имеет уточненное название — гранулематоз с полиангиитом. Этот редкий и тяжелый аутоиммунный недуг является разновидностью васкулитов — группы заболеваний, объединяющих иммунопатологические воспаления сосудов в организме человека. Его особенность — системный некротический характер поражения сосудов, проходящий по типу гигантоклеточного гранулематозного воспаления.

Патология развивается на стенках таких кровеносных сосудов:

• капилляров;
• венул;
• артериол;
• небольших артерий.

Возникая внезапно и стремительно поражая сосуды, патология быстро распространяется и на мягкие ткани.

Развитие патологического процесса

Заболевание начинается с выработки аутоагрессивных антител, поражающих здоровые клетки, вызывая их разрушение и воспаление тканей. Васкулиты чаще всего затрагивают эпителиоидные и гигантские клетки. Основным морфологическим субстратом заболевания является гранулема — зона некроза, окруженная инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов и эозинофилов.

При болезни Вегенера воспалительный процесс в стенках кровеносных сосудов последовательно проходит три стадии: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Видоизмененные очаги поражения представляют собой скопления мелких гранул — гранулемы.

В определенный момент каждая гранулема распадается, образуя кровоточащие пустоты на стенках сосудов — каверны. Этот процесс сопровождается образованием аневризм, которые разрываются и вызывают кровоизлияния. В подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах происходит развитие продуктивного воспаления русла микроциркуляции крови, а на коже появляются очаги изъязвления, образованные некротическими гранулемами. У здоровых тканей нет механизма защиты от агрессивных антител, поэтому заболевание прогрессирует молниеносно.

Формы и стадии заболевания

Ученые выделяют две формы патологии, некоторые считают их стадиями заболевания — локальную и генерализованную. На локальной стадии патология затрагивает верхние дыхательные пути: носоглотку, гортань, трахею и бронхи. Постепенно процесс переходит в области глаз и ушей, при этом наблюдаются такие сопутствующие заболевания:

• гнойно-некротический риносинусит;
• ларингит;
• язвенно-некротический риносинусит;
• назофарингит;
• эписклерит.

Большинство ученых рассматривает локальную форму как отдельное самостоятельное заболевание, проявляющее себя патологическими доминантными изменениями в органах дыхания и на коже.

Согласно международной классификации, процесс развития гранулематоза Вегенера разделяют на четыре прогрессирующие стадии:

1. Гранулематозно-некротический васкулит сопровождается патологией верхних дыхательных путей, деформацией глазниц и носовой перегородки.
2. Легочный васкулит — поражения затрагивают всю дыхательную систему.
3. Генерализация — гранулематоз охватывает крупные сосуды, почки, желудочно-кишечный тракт.
4. Терминальная — возникает сердечная и почечная недостаточность с крайне неблагоприятным для пациента прогнозом.

Если гломерулонефрит еще не развился, но уже проявили себя легочный и внелегочный васкулит, то такая ситуация считается пограничной между двумя формами болезни. На генерализованной стадии к прогрессирующим заболеваниям добавляются опасные патологии нижних дыхательных путей, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Легочный и почечный васкулит нередко сопровождается поражениями кожи и нервной системы.

Без лечения такие патологии приводят к терминальному состоянию пациента из-за развития легочно-сердечной и почечной недостаточности.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Обычно история болезни больного с гранулематозом Вегенера формируется исходя из следующих симптомов, возникающих в возрастающем порядке:

• Хронический насморк
• Хронические носовые кровотечения
• Исчезновение обоняния
• Раны и покраснения в районе ушей
• Ухудшение слуха
• Кашель
• Следы крови в откашливаемой слизи
• Повышение СОЭ
• Возникновение анемии
• Увеличение числа лимфоцитов
• Слабость
• Потеря веса
• Усиленное потоотделение ночью.

Установить диагноз обычно удается путем взятия проб тканей и проведения их лабораторного исследования. Гистология при болезни Вегенера – один из важнейших пунктов современной диагностики.

Диагностика

Ввиду того, что первые стадии болезни не отличаются специфичностью, диагностические мероприятия могут быть затруднены. Часто признаки появляются в носовых ходах и ушах, поэтому требуется осмотр отоларинголога. Необходима сдача лабораторных и инструментальных анализов.

В крови выявляют:

• Увеличение СОЭ;
• Умеренное снижение уровня эритроцитов – анемия;
• Лейкоцитоз;
• Эозинофилия;
• Невысокий уровень гипергаммаглобулинемии – увеличение IgA;
• Ревматоидный фактор;
• Тромбоцитоз.

Общий анализ мочи выявляет:

• Гематурию (кровь);
• Протеинурию (белок);
• Увеличение числа эритроцитов – более 5 в поле зрения.

Помимо прочего, среди методов лабораторной диагностики, используют:

• Иммунологическое исследование;
• Биохимический анализ крови.

При рентгенологическом исследовании легких находят инфильтраты с кавернами. Помимо рентгена, показана биопсия – прицельное взятие интересующей ткани для гистологии. Другим важным методом является бронхоскопия. Обнаружении 2 и более признаков, указывает на гранулематоз Вегенера в 90% случаев.

Еще в конце 20 века ревматологи выделили основные критерии, которые говорят о некротическом васкулите. В их число входят:

• Признаки гранулематоза, выявленные в тканях при биопсии;
• Периваскулярное воспаление, то есть то, которое окружает сосуды;
• Эозинофилия в анализах крови;
• «Летучие» инфильтраты в ткани легких.

Лечение

При гранулематозе Вегенера крайне важно начать незамедлительное лечение, поскольку это заболевание может привести к летальному исходу. Однако соответствующая терапия улучшает шансы пациентов и исключает смертельную угрозу. Кортикостероиды быстро снимут воспаление, а другие медицинские препараты, такие как азатиоприн, циклофосфамид и метотрексат, замедлят реакцию иммунитета. Иногда пациентам назначают бисфосфонаты для профилактики потери костной массы, вызванной преднизоном, фолиевую кислоту на случай побочных эффектов метотрексата и сульфаметоксазол/триметоприм, чтобы предотвратить легочную инфекцию.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на гранулематоз Вегенера включает:

• Общий и биохимический анализы крови. Исследования важны для определения воспалительного процесса в организме, для которого характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение креатинина, мочевины, y-глобулина и других маркеров. Кроме того, очень важными определяющими факторами для постановки диагноза являются наличие антинейтрофильных антител и ревматоидного фактора, антигенов класса HLA, снижение уровня комплемента.
• Анализ мочи. Проводится в целях выявления протеинурии, микрогематурии, а также мочевого синдрома, характерного для гломерулонефрита.
• Рентгеновское исследование грудной клетки. При рентгенографии легких в ткани обнаруживаются множественные инфильтраты, плевральный экссудат и полости распада.
• Биопсия. Один из наиболее достоверных методов для диагностирования данного заболевания: в образцах тканей, которые берутся из носовых ходов, почек, легких или кожных покровов пациента, выявляются признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

Учитывая то, что заболевание характеризуется разнообразными симптомами и множественным поражением внутренних органов, спектр болезней для дифференциальной диагностики достаточно широк. В первую очередь он включает другие формы васкулитов (например, узелковый периартериит в любой форме, болезнь Такаясу, Кавасаки и пр.), некоторые злокачественные опухоли, срединная гранулема, саркоидоз, лимфатоидный гранулематоз.

Анализ крови

При подозрении на болезнь Венегера специалист назначает анализ крови на специфические аутоантитела (белки) — ANCA, которые обнаруживаются в процессе исследования в крови более чем у 90% пациентов с болезнью Вегенера. Выявление белков является поводом для проведения дополнительных тестов, с целью подтверждения или опровержения диагноза.

Также при анализе крови обращают особое внимание на данные по времени оседания эритроцитов (СОЭ). При повышенном уровне СОЭ возникает подозрение на наличие воспалительного процесса в организме. При заболевании Вегенера этот показатель может быть довольно высоким.

Данные анализа на СОЭ важны не только как способ диагностики болезни, но и как специфический показатель эффективности проводимого терапии: чем СОЭ меньше, тем лечение успешнее воздействует на организм, пораженный болезнью Венегера.

При получении результатов анализа крови можно заметить анемию, характерную для данного заболевания – уменьшенное число красных кровяных телец.

Анализ крови на креатинин проводят для выяснения, насколько нормально работают почки пациента. С этой же целью обязателен анализ мочи.

Биопсия

Наиболее точным и единственным методом определения присутствия заболевания в организме человека является исследование тканевого образца в лаборатории — биопсия. Для исследования образец ткани берется из легких, носовых проходов, кожи, почек.

Биопсия осуществляется двумя способами:

• с применением специальной иглы – процедура проходит быстро, пациента почти сразу отпускают домой;
• с проведением операции (например, на открытом легком), когда пациент ложится в стационар.

Чем опасна болезнь Бехчета? Это тяжелый васкулит, который можно спутать с другими патологиями. Узнайте все о симптомах еще одного васкулита — микроскопического полиангиита. Это важно, ведь его проявления схожи с другими болезнями.

О проявлении методах лечения другой неприятной болезни — височного артериита — узнайте из отдельной публикации.

Что такое гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – патология, связанная с выработкой аутоагрессивных антител, которые поражают здоровые клетки, разрушают ткани и вызывают воспаление.

Его еще называют – гранулематоз с полиангиитом. Он наступает внезапно и развивается очень стремительно.

Первоначальное место дислокации гранулем – капилляры, артерии и артериолы. В дальнейшем воспалительный процесс быстро дислоцируется на мягкие ткани.

Поражает средние и мелкие сосуды, приводит к воспалению верхних и нижних дыхательных путей, захватывает глаза и уши, в дальнейшем почки и легкие.

Гранулы могут достигать больших размеров, их называют гигантскими вирусами.

Микроядерные клетки, размеров с бактерию, которые видны даже под световым микроскопом, состоят из мелких гранул.

Распадаясь, клетка рассыпается множеством гранул, которые образуют кровоточащие пустоты, что приводит к воспалениям и кровотечениям.

Здоровые ткани оказываются неспособны противостоять агрессивному вирусу. По этой причине, болезнь молниеносно прогрессирует.

Несвоевременно начатое лечение, приводит к летальному исходу в течение короткого срока.