Гранулематоз Вегенера причины и развитие проявления терапия прогноз

Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов

Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим проявлениям относят лихорадку до 38-39°C, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротического васкулита кожи.

Поражение верхних дыхательных путей отмечают у всех больных гранулематозом Вегенера. Длительность поражения — от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита. У больных наблюдается насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта, язвы в полости рта. Может развиться деформация носовой перегородки (седловидный нос).

Поражение органа слуха в виде отита встречают у 30-35% больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.

Поражение органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы («псевдоопухоль») и потерей зрения.

Поражение лёгких отмечают у 80% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка.

Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается у 85% больных, возникает одновременно с изменениями дыхательной системы, и заканчивается почечной недостаточностью.

Описание и статистика

Гранулематоз Вегенера представляет собой системный хронический васкулит, который характеризуется образованием гранулем в стенках мелких вен, артерий и сосудов, а также окружающих тканях легких, почек и других органов. Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

  • одни считают обязательным сосудистый компонент;
  • другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

  • некроз артерий и вен;
  • гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
  • гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
  • признаки активного неспецифического воспаления.
Читайте также:  Идиопатический фиброзирующий альвеолит – симптомы и лечение

Также вы можете почитать:Причины крови из носа по утрам

  • в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
  • в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
  • в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
  • в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

  • поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
  • характерные васкулиты в других органах.

Строение и клеточный состав

Основными компонентами бугорков являются клетки, вызывающие воспаление в ткани легких. В первой фазе инфекционного процесса узелки состоят из эпителиоидной группы клеток, некротическая субстанция полностью отсутствует. При обострении патологического процесса в центральной части узелков возникают участки омертвевшей ткани. Состав казеозного очага неоднородный, преобладают такие образования, как:

  • эпителиоидные лимфоциты;
  • плазматические макрофаги;
  • клетки Пирогова-Лангханса;
  • агрофильная группа волокон.

Важная информация: Как лечить туберкулез средствами народной медициныКлетки туберкулезной гранулемы под микроскопом.

Некрозная зона

Строение и клеточный состав

Внутри туберкулезного узелка находится творожистое содержимое. На образование казеозного участка оказывают влияние следующие факторы:

  • воздействие токсических продуктов;
  • быстрая гибель клеточной популяции;
  • спазм сосудов, вызывающий омертвение тканей.

Творожистое содержимое в центральной части бугорка пропитывается серозными выделениями. Дальнейшее развитие болезни приводит к изменению консистенции субстрата. Пациент отхаркивает творожистую массу, в легких образуются каверны, которые являются основным источником обсеменения легких микобактериями туберкулеза. Микропрепарат при некрозе содержит округлые участки, покрытые массой зелено-желтого цвета.

Эпителиоидные клетки

Макрофаги, неспособные уничтожать возбудителя туберкулеза, образуют подобный вид клеток. Они располагаются вокруг омертвевших тканей в несколько слоев, имеют большие размеры и плоскую форму. Участки, находящиеся рядом с очагами некроза, подвергаются деструкции, в клетках нарушается метаболизм. Эпителиоидные образования проходят 2 фазы развития:

  • незрелую;
  • зрелую.

Клетки Пирогова-Лангханса

Многоядерные гигантские структуры формируются из эпителиальных образований путем деления ядра. Эпителиоидные клетки — это главная составляющая туберкулезного воспаления.

Гигантские клетки Пирогова–Лангханса в туберкулезной гранулеме.

Строение и клеточный состав

Цитоплазма содержит возбудителя болезни или его отдельные фрагменты.

В клетках находятся следующие структурные единицы:

  • лизосомы;
  • митохондрии;
  • ферменты.

Если у пациента слабый иммунитет, эпителиоиды, взаимодействуя с бактериями, вызывают обострение туберкулезного процесса.

Классификация туберкулезной гранулемы

Туберкулезные гранулемы могут быть классифицированы по нескольким критериям. Поэтому различают множество разновидностей патологического процесса.

В зависимости от состава клеток

Состав туберкулезных гранулем может отличаться. В одних преобладают лимфоциты, в других – эпителиоидные клетки. В зависимости от этого гранулемы подразделяют на лимфоцитарные, эпителиоидные, макрофагальные. А если не наблюдается повышенного количества определенных клеток, такие гранулемы называются смешанными.

В зависимости от размеров образования

Гранулематозный узелок может иметь различные размеры. В зависимости от этого их подразделяют на следующие типы:

  • Субмилиарные. Это очень маленькие бугорки, которые по размеру представляют что-то наподобие макового зерна. Диаметр таких образований не превышает 1 мм.
  • Милиарные. Чуть крупнее субмилиарных, могут достигать 2-3 мм в диаметре. По размеру они напоминают зерно проса.
  • Солитарные. Более крупные гранулемы, могут достигать до нескольких см в диаметре. Имеют округлые края и обычно располагаются поодиночке.
  • Конгломератные. Образуются при слиянии нескольких гранулем. Такие бугорки имеют довольно крупные размеры.
Классификация туберкулезной гранулемы

Из-за небольшого размера гранулем их диагностика обычно затрудняется.

Читайте также:  Вывих коленного сустава какие причины и последствия травмы

В зависимости от скорости клеточного метаболизма

Скорость протекания обменных процессов в гранулеме может отличаться. В зависимости от этого они могут быть двух типов: с низким и высоким уровнем метаболизма.

Туберкулезная гранулема чаще всего формируется с повышенным обменом веществ

Гранулемы со сниженным метаболизмом состоят в основном из гигантских клеток, образуются в результате воздействия инертных веществ. Гранулемы с ускоренным метаболизмом развиваются под влияние раздражителей с высокой токсичностью, в основном состоят из эпителиоидных клеток. При туберкулезе чаще всего образуются гранулемы с повышенным обменом веществ. Ведь туберкулез вызывается микроорганизмом, для которых характерен быстрый рост и высокая активность.

Исходы

Наименее вероятным вариантом исхода является растворение клеточного инфильтрата, так как гранулема в большинстве случаев свидетельствует о наличии хронического процесса. Чаще всего происходит фиброзное перерождение образования, вызывающее формирование спайки, рубца или узелка соединительной ткани.

Наиболее характерным вариантом исхода для туберкулезной гранулемы является развитие некроза. Это происходит, если очаг казеозного некроза, расположенный в центре бугорка, распространяется на окружающие клетки. В развитии принимают участие протеазы макрофагов, а также токсины, производимые микобактериями. Нагноение гранулемы как исход при туберкулезе почти не встречается.

Исходы

При адекватном лечении туберкулезный процесс может быть купирован. Однако механизм заживления предполагает развитие фиброза, что приводит к деформации легкого. Каверны, не подверженные казеозному некрозу, могут сохраняться, их стенки трансформируются в соединительную ткань. При отсутствии лечения, а также в случае неэффективности терапии, туберкулезный процесс распространяется на верхние дыхательные пути по сосудам лимфатической и кровеносной систем.

Наследственность при туберкулезе.

Восприимчивость к туберкулезу и его течение связаны с генами HLA-системы и их этнической специфичностью.

Наиболее типичное проявление туберкулеза — гранулема , скопление эпителиоидных и лимфоидных клеток с примесью макрофагов и плазматических клеток, присутствием многоядерных гигантских клеток Лангханса и казеозным некрозом в центре.

Проявления туберкулезного воспаления в тканях многообразны: милиарные бугорки-гранулемы, разновеликие очаги, пневмония, каверны, язвы, свищи, секвестры, экссудаты. Характер воспаления при этом всегда смешанный (сочетание экссудативной и продуктивной реакций) и определяется фазой процесса. Локальные проявления туберкулеза не совпадают по степени активности процесса.

Исход — фибротизация, кальцификация, частичное рассасывание. При прогрессировании — нарастание экссудативно-деструктивных проявлений специфического процесса.

Распространенная деструкция и избыточный фиброз ведут к функциональным нарушениям пораженного органа или системы.

Проблемы лечения

Гранулематоз Вегенера — неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

  • Цитостатики – «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
  • Глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон».
  • Антицитокиновая терапия.
  • Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
  • Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
  • Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.
Читайте также:  Атеросклероз БЦА — что это такое и как лечить?

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.

Первоначально назначают гормональные препараты: преднизолон или дексаметазон.

Их принимают в комплексе с препаратами, назначаемыми для злокачественных опухолей и аутоиммунных патологий из группы цитостатиков.

К таким относятся – азатиоприн или циклофосфан.

Препараты назначаются большими дозами и на длительный срок.

При диагностировании почечной недостаточности, проводится терапия для искусственной фильтрации крови.

В случае возникновения внутренних кровотечений, понадобится срочное хирургическое вмешательство.

По этой причине, категорически противопоказано самостоятельное назначение лекарственных препаратов и их дозировку.

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

  • Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
  • затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.
Проблемы лечения

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

  • плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
  • способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

При гранулематозе Вегенера показан Метотрексат длительным курсом до 2-х лет

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

  • экстракорпоральную фармакотерапию;
  • каскадную фильтрацию плазмы;
  • плазмаферез;
  • криоаферез.

Местные процедуры

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани