Экзогенная суперинфекция и туберкулез пожилых. Морфология туберкулеза пожилых.

Пути развития генерализованного процесса

Попадая в организм, возбудитель вначале локализуется в одном месте. После латентного периода происходит активизация болезни с одновременным размножением микобактерии.

При определенных благоприятных условиях начинается метастазирование болезнетворных микроорганизмов по всему организму. Чаще всего первичным местом локализации выступает легочная система, а распространение по организму происходит с кровотоком. Поэтому генерализованная форма туберкулеза еще носит название гематогенной.

Хотя это название нельзя прямо отождествлять с процессом генерализации. Это способ доставки микобактерии от очага, где произошла ее активизация, к новому месту локализации, из-за этого масштабированный процесс называют «гематогенным туберкулезом».

Заболевание передается воздушно-капельным путем.

На видео в этой статье представлена информация об генерализованных формах туберкулеза у больных ВИЧ –инфекцией.

Главным очагом, из которого происходит распространение микобактерий по организму, являются участки казеоза. Они образуются как результат воздействия микобактерий на пораженный участок органа, вследствие чего появляются области гнойного расплавления, то есть казеоза. Помимо обсеменения всего организма микобактериями, участки казеоза несут угрозу окружающим людям.

Риски развития туберкулеза.

Увеличение зоны поражения палочкой Коха происходит в период резкого повышения ее активности. Рецидивирующая составляющая, наряду с масштабированием процесса, являются основными отличительными чертами генерализованной формы от других, от других видов туберкулеза.

Устойчивость возбудителя туберкулеза

Благодаря особому химическому строению микобактерии туберку­леза обладают значительной устойчивостью к физическим и хи­мическим агентам. Во влажной мокроте микобактерии выдер­живают нагревание в течение 30 мин при 75 «С, при кипячении погибают через 5 мин. В выделенной мокроте МВТ погибают при 100 «С через 45 мин. В мокроте, выделенной и сохраняе­мой в темноте при комнатой температуре, жизнеспособность палочек сохраняется не менее 4 мес, в рассеянном свете они погибают через 1—1,5 мес. В суховоздушной камере при ув­лажнении с температурой 80 °С МВТ выживают в течение 2 ч. В уличной пыли МВТ сохраняются до 10 дней, на страницах книг до 3 мес. В воде палочки выживают не менее 150 дней после заражения. МВТ выдерживают процессы гниения и мо­гут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах. Препараты хлора и йода хорошо действуют на микобактерии.

Лекарственно устойчивые или резистентные микобактерии по­являются у больных при антибактериальной химиотерапии, а иногда возникают и спонтанно (первичная устойчивость).

При испытании на лекарственную устойчивость следует поль­зоваться плотными питательными средами Гельберга, Петрань-яни, Герольда и жидкими — синтетической средой Сотона (с плазмой), кровяной средой или плазмой.

Группы риска

В первую очередь в группе риска состоят больные легочным туберкулезом, а также те пациенты, которые ранее болели и состоят на учете у фтизиатра. В эту группу входят и лица, находившиеся в контакте с больными, а также дети и подростки, у которых наблюдался вираж туберкулиновых проб.

Риск развития одной из внелегочных форм туберкулеза зависит от наличия того или иного заболевания:

• Больные с нарушениями работы суставов и позвоночника относятся к группе риска по туберкулезу костей;
• С заболеваниями почек, циститом, пиелонефритом, камнями в почках – по туберкулезу мочеполовой системы;
• Частыми и длительными воспалениями придатков, яичников, нарушениями менструального цикла, бесплодием – к группе по туберкулезу женских половых органов;
• С болезнями кожных покровов инфекционного или паразитарного типа – к группе по туберкулезу кожи;
• С хроническими воспалениями органов ЖКТ, язвами желудка и 12-перстной кишки, опухолевыми образованиями – к группе по туберкулезу органов пищеварения.

Отдельной группой риска являются больные, у которых выявлен ВИЧ. У них развитие внелегочного туберкулеза связано с неспособностью организма сопротивляться инфекциям.

Дифференциальная диагностика.

Очаговый туберкулез лег­ких обычно выявляют при контрольной флюоро- или рентге­нографии. При оценке рентгенологической картины учитыва­ют малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую(верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих иплотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти при­знаки являются типичными, но не патогномоничными дляочагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать спериферическим раком или доброкачественной опухолью, не­специфической очаговой пневмонией, грибковым поражени­ем легкого. Рентгенологическая картина очагового туберкулеза можетбыть подобна опухоли легкого — периферическому раку или,реже, доброкачественному новообразованию. Рак мелкогобронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях прояв­ляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числев верхушках. При дифференциальной диагностике учитываютэпидемиологические моменты и более частое возникновениерака в пожилом возрасте у курящих мужчин. Анализируют де­тали КТ-картины и пытаются бактериологическим и цитоло­гическим исследованием бронхиального содержимого обнару­жить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этихпопыток в клинической практике иногда используют пробу

Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распростра­нено пробное назначение противотуберкулезных препаратовна 2—2,5 мес с последующим КТ-контролем. Положительнаядинамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие измене­ний или увеличение размеров — об опухоли. Важно разъяс­нить подобную тактику больному и не превышать срокипробного лечения и очаговая пневмония отличается более ост­рым началом и выраженностью клинических проявлений за­болевания. Повышенная температура тела, кашель с мокро­той, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмониейбывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберку­лезом. Пневмонические очаги локализуются преимуществен­но в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие оттуберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интен-сивности. Через 2—3 нед лечения антибактериальными препа­ратами широкого спектра действия очаговые тени, обуслов­ленные пневмоническими очагами, диагностика очагового туберкулеза,очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачест­венной опухоли .Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза игрибковых заболеваний основывается на исследовании мокротыили содержимого бронхов на грибы, а также результатах ис­следования биоптатов из зоны уплотнения легкого при транс­торакальной игловой биопсии.

У больных очаговым туберкулезом с нарушенным самочув­ствием нередко диагностируют тиреотоксикоз или вегетососу-дистую дистонию. При этих состояниях, в отличие от туберку­леза, субфебрильная лихорадка монотонная и стойкая к дей­ствию жаропонижающих и противотуберкулезных препаратов,которые иногда назначают с диагностической целью. Решаю­щую роль в дифференциальной диагностике имеют рентгено­логическое исследование легких и бактериологическое иссле­дование бронхиального содержимого.

Симптомы

Клиническая картина сопровождается развитием милиарных очагов на всей поверхности легких. На фоне этого определяется снижение защитных функций организма. Основными симптомами милиарного туберкулеза являются:

• снижение массы тела;
• повышение температуры вплоть до лихорадки;
• общая слабость организма, недомогание;
• затрудненное дыхание, сопровождающееся одышкой, сухим кашлем;
• озноб или наоборот — повышенная потливость.

Тяжелые стадии милиарного туберкулеза сопровождаются поражением оболочек головного мозга, изменение клеток, а также появлением лейкоза. Постоянное проникание микобактерий в организм провоцирует общее истощение организма, появление высокой температуры, интоксикации.

При проведении рентгеноскопии на снимке заметно воспаление ткани легких, а также образование на ней бугорков. Бугорки могут быть замечены не только в легких, но и на других органах, таких как почки, кишечник, селезенка и т.д.

Туберкулез органов дыхания, методы диагностики.

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани. Методы диагностики туберкулеза органов дыхания те же, что и при заболеваниях этих органов другой, нетуберкулезной, этиологии: клиническое исследование с детальным изучением анамнеза, жалоб и общих проявлений заболевания, физическое исследование, различные рентгенологические и бронхологические методы исследования.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников. Жалобы и общие клинические проявления, так же как и результаты физического исследования, весьма разнообразны и зависят от давности заболевания, локализации туберкулезного процесса в том или ином органе, его протяженности и степени нарушения функционального состояния внутренних органов. Специфических симптомов, типичных только для туберкулеза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка, а также притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких. Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковых положениях больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования. При плевритах трансторакальная игловая пункция позволяет извлечь жидкость из плевральной полости или сердечной сумки для последующего лабораторного исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза. Оба метода являются обязательными, так как они взаимно дополняют друг друга. Чаще всего исследуется мокрота, при ее отсутствии можно исследовать промывные воды бронхов, бронхоальвеолярный смыв, а также другой материал, полученный от больного: плевральный экссудат, биоптат из легкого, лимфатического узла легкого.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте. Все методы исследования могут быть схематично разделены на 3 группы: обязательные, дополнительные и факультативные. Для диагностики наибольшее значение имеют методы, относящиеся к 1-й и 2-й группе. Обязательные методы (клинические, рентгенологические исследования, микроскопия мокроты и ее посев на питательные среды) должны применяться каждому исследуемому при подозрении на туберкулезную этиологию заболевания. Дополнительные методы и факультативные применяются по показаниям, выбирается наиболее информативный из них.

Инфильтративно-пневмоническая форма туберкулеза

Патоморфологически субстратом процесса в этих случаях является преимущественно экссудативное перифокальное воспаление, которое возникает вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне интерстициально-склеротических изменений. Возможно формирование инфильтративно-пневмонического фокуса и в результате обострения процесса в лимфатических узлах и корнях легких.

Факторы, способствующие развитию инфильтративных форм туберкулеза легких, различны (перенесенный грипп, массивная суперинфекция и др.). Разнообразны характер и динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата. Чаще всего он представляет собой крупный бронхо-лобулярный фокус размером 1,5-2 см и более, но процесс может захватывать сегмент или целую долю легкого. При превалировании казеозно-некротических реакций образуется творожистая пневмония как разновидность инфильтративно-пневмонического туберкулеза.

Различный тип местных и общих реакций определяет то скрытое или малосимптомное, то, наоборот, острое и тяжелое течение инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких. Часто процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Иногда первым клиническим признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение.

Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физикальные изменения в легких в начальной фазе болезни часто скудные. В гемограмме при этом отмечается умеренный лейкоцитоз (10 000-12 000), сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, ускоренная РОЭ (20-40 мм в час). В мокроте или в промывных водах бронхов почти у 75% больных находят микобактерии туберкулеза.

Клинические симптомы особенно резко выражены при казеозной пневмонии, которая, как правило, начинается остро, с высокой температурой нередко гектического типа и протекает с ознобом, одышкой, болями в груди, кашлем с выделением гнойной мокроты, тахикардией, цианозом. В этих случаях над областью поражения определяются интенсивное притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитирующие или звучные хрипы. В мокроте, как правило, обнаруживаются микобактерии туберкулеза и скопления эластических волокон. В крови отмечаются значительный лейкоцитоз (до 20 000), выраженная лимфопения, резко ускоренная РОЭ (50-60 мм в час). Глобулиновые фракции сыворотки крови резко изменены за счет увеличения альфа — и гамма-фракций. Кожные туберкулиновые пробы слабо выражены или отрицательны.

Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративно-пневмонического туберкулеза: крупные бронхо-лобулярные очаги неправильной формы с размытыми наружными границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные и округлые теневые образования, лобиты и др. От этих очагов к корню легкого обычно отходит «дорожка», или «ножка», представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов.

При затихании болезни инфильтраты постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются и инкапсулируются, приобретая характер туберкулем. При казеозном их размягчении формируются бухтообразные или округлые каверны с массивной зоной перифокального воспаления. На дне образовавшейся полости иногда определяется менискообразный уровень жидкости, что связано с нарушением проходимости бронхов при поражении их стенки. В результате бронхогенного обсеменения в различных отделах легких формируются отдельные или множественные различной величины очаги, а иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). Казеозная пневмония рентгенологически часто имеет вид лобита с мелкими участками просветления (распада). При лобулярной творожистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной формы. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременном лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходом иногда в массивный цирроз легкого.

Прогноз и профилактика

При раннем выявлении и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелых поражениях отмечается высокий процент выхода на инвалидность, не исключен летальный исход. Туберкулез является социальной болезнью, обусловленной условиями жизни пациентов. К числу мер, позволяющих ограничить распространение этого заболевания, относятся регулярные противоэпидемические и профилактические мероприятия. Необходимо регулярно проходить флюорографию и сразу обращаться к врачу при появлении подозрительных симптомов. При контакте с больными туберкулезом следует соблюдать рекомендованные врачом-фтизиатром меры предосторожности. В течение 30 первых дней жизни нужно проводить первичную профилактику новорожденным.