Диагностика и лечение опухолей средостения

Опухоль средостения – это новообразование в медиастинальном пространстве грудной клетки, которое может быть различным по морфологическому строению. Зачастую диагностируются доброкачественные новообразования, но примерно у каждого третьего пациента обнаруживается онкология.

Введение

Трансторакальная ультрасонография (ТУЗИ) – это недостаточно используемый метод визуализации для диагностики новообразований средостения. 

В случаях новообразований переднего (предваскулярного), верхнего, а иногда и заднего средостения (паравертебрального) ТУЗИ предоставляет полезную информацию и позволяет проводить чрескожную биопсию под контролем УЗИ. 

Известно, что некоторые внутригрудные опухоли не могут быть доступны с помощью биопсии под контролем КТ из-за их верхнего положения и невозможности пациенту сохранять горизонтальное положение из-за одышки.

Доступность ТУЗИ к средостению ограничена костными частями грудной клетки, как правило, передним и верхним отделами. Большие образования, возникающие в среднем средостении (висцеральный отсек), иногда могут расти кпереди и становиться более видимыми. Когда образования из заднего средостения растут в направлении паравертебрального пространства, вытесняя легкое, они также становятся видимыми при УЗИ и доступны для биопсии. Поражение позвоночных отростков опухолями также можно оценить с помощью ТУЗИ. Новообразования в заднем и среднем средостении лучше исследовать с помощью эндоскопического ультразвукового исследования – трансбронхиального или чреспищеводного.

Причины развития тимомы средостения

Вероятными причинами ее появления считают врожденную генетическую предрасположенность и нарушения периода внутриутробного развития.

К провоцирующим видам воздействий на будущую мать относятся:

  • вирусные инфекции;
  • ионизирующее облучение;
  • стрессы;
  • травмы, операции;
  • контакт с токсичными химическими соединениями;
  • применение медикаментов;
  • прием алкоголя, курение.

Опухоль тимуса сдавливает органы и сосуды средостения

Причины развития тимомы средостения

Эти же воздействия у пациентов могут стимулировать рост опухоли. Нередко у больного с тимомой имеются и другие опухолевые образования, аутоиммунные патологии (появление антител к своим клеткам и саморазрушение), гормональные нарушения.

Рекомендуем прочитать статью о раке вилочковой железы. Из нее вы узнаете о факторах риска злокачественной опухоли тимуса, видах и типах рака вилочковой железы, симптомах патологии у взрослых, а также о диагностике органа и лечении рака вилочковой железы.

А здесь подробнее об удалении вилочковой железы.

ВВЕДЕНИЕ

С целью оценки встречаемости гистологических типов опухолей в отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения проанализированы данные операций 141 пациента с опухолью средостения. Опухоли переднего средостения были у 130 человек, заднего средостения – у 10, переднего и заднего средостения – у 1. Интраоперационно осложнения возникли у 2 пациентов (кровотечение при ранении сосудов средостения), в послеоперационном периоде – у 16. Умерло 4 человека. В большинстве случаев удаленные опухоли представляли собой тимомы (опухоли вилочковой железы).

Ключевые слова: опухоли средостения, тимома, миастения, торакоскопия при опухолях средостения, лечение опухолей средостения, анестезия при операциях на средостении.

Чикинев Ю.В. – д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, e-mail: [email protected]

Дробязгин Е.А. – д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: [email protected]

Читайте также:  Спонтанный пневмоторакс: причины симптомы и лечение

Аникеева О.Ю. – к.м.н., зав. отделением радиотерапии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: [email protected]

Половников Е.С. – к.м.н., руководитель центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: [email protected]

Кудрявцев А.С. – торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: [email protected] Беркасова И.В. – к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, e-mail: [email protected] Чагин Г.Н. – врач-хирург отделения торакальной хирургии

Опухоли средостения являются сложными в диагностике и лечении, поскольку часто имеют длительный бессимптомный период роста и клинические проявления в виде компрессии органов средостения возникают при больших размерах опухоли [2–4, 8, 11]. Так называемый медиастинальный компрессионный синдром представляет серьезную проблему для ведения периоперационного периода, поскольку сопряжен прежде всего с угрожающей трахеобронхиальной обструкцией, существенно увеличивая анестезиолого-операционный риск [11]. Различают несколько типов опухолей средостения в зависимости от типов ткани, из которой они могут развиться: эпителиальные мезенхимальные, лимфопролиферативные, нейрогенные и герминоклеточные опухоли [2, 4, 5, 8, 11, 14, 17]. С учетом гистогенеза опухолей возможно возникновение более ста их морфологических вариантов. В то же время топография сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода не позволяет произвести точную дооперационную диагностику, верифицировать диагноз и определить лечебную тактику. Точных сведений о частоте встречаемости различных новообразований средостения в настоящее время нет. Согласно данным ряда авторов [8, 12], она составляет 2 случая на 1 миллион населения, или 0,5–7 % от всех опухолей. Наибольший удельный вес из общего количества опухолей данной локализации имеют тимомы и загрудинный зоб [9, 12, 13, 16]. Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика новообразований средостения крайне затруднительна [2, 5, 6, 18], а частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует от 20 до 80 % [2, 4, 18]. Не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), безусловно, расширившие диагностические возможности [9, 12, 15], однако не позволяющие выбрать метод лечения каждого конкретного больного [14]. Именно поэтому большинство исследователей считает возможным установление заключительного диагноза только после морфологической верификации [3, 14, 18]. Доступ и объем оперативного вмешательства не всегда может быть определен по данным проведенных исследований и меняется при выполнении ревизии средостения и оценке размеров опухоли и ее связи с окружающими структурами [7, 8]. В связи с вышеизложенным анестезиолог также стоит перед решением сложной проблемы жизнеобеспечения пациента, в частности, выбора препаратов для анестезии с учетом наличия у ряда пациентов миастенического синдрома, точки сосудистого доступа и поддержания адекватной вентиляции легких при медиастинальном компрессионном синдроме. Данное обстоятельство усложняется тем, что у большинства пациентов расстройства дыхания носят скрытый характер и проявляют себя только во время анестезии, причем возможно развитие асфиксии, не поддающейся устранению обычными методами интенсивной терапии [1, 10].

Цель исследования – оценка встречаемости различных гистологических типов опухолей в различных отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения.

Этиология

Несмотря на то что опухоли и кисты средостения — это довольно редкое заболевание, его возникновение в большинстве случаев обусловливается распространением онкологического процесса с других внутренних органов. Однако существует ряд предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности к курению. Стоит отметить, что чем больше у человека стаж курения сигарет, тем больше повышается вероятность приобретения подобной коварной болезни;
  • снижение иммунной системы;
  • контакт с токсинами и тяжёлыми металлами – сюда можно отнести как условия трудовой деятельности, так и неблагоприятные условия окружающей среды. Например, проживание вблизи заводов или промышленных предприятий;
  • постоянное воздействие ионизирующего излучения;
  • продолжительное нервное перенапряжение;
  • нерациональное питание.
Читайте также:  Лимфоузлы подмышками расположение схема рисунок

Подобное заболевание в равной степени встречается у представителей обоих полов. Основную группу риска составляют лица трудоспособного возраста – от двадцати до сорока лет. В редких случаях, злокачественные или доброкачественные новообразования средостения могут быть диагностированы у ребёнка.

Опасность болезни заключается в широком разнообразии опухолей, которые могут отличаться по своему морфологическому строению, поражению жизненно важных органов и технической сложности их хирургического иссечения.

Средостение принято разделять на три этажа:

  • верхний;
  • средний;
  • нижний.

Помимо этого, существует три отдела нижнего средостения:

  • передний;
  • задний;
  • средний.

В зависимости от отдела средостения, будет отличаться классификация злокачественных или доброкачественных новообразований.

Классификация

Все опухоли средостения разделяют на первичные, т. е. образующиеся в нем изначально, и вторичные – возникающее вследствие метастазирования раковых клеток из других органов, находящихся вне медиастинального пространства.

Первичные новообразования могут формироваться из различных тканей. В зависимости от этого факта выделяют такие типы опухолей:

  • лимфоидные – лимфо- и ретикулосаркомы, лимфогранулемы;
  • тимомы – злокачественные или доброкачественные;
  • неврогенные – неврофибромы, параганглиомы, невриномы, ганглионевромы, злокачественные невриномы и др.;
  • мезенхимальные – лейомиомы, лимфангиомы, фибро-, ангио-, липо- и лейомиосаркомы, липомы, фибромы;
  • дисэмбриогенетические – семиномы, тератомы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб.

В некоторых случаях в медиастинальном пространстве могут образовываться псевдоопухоли:

  • аневризмы на крупных кровеносных сосудах;
  • увеличенные конгломераты лимфатических узлов (при саркоидозе Бека или туберкулезе);
  • истинные кисты (эхинококковые, бронхогенные, энтерогенные кисты или целомические кисты перикарда).

Как правило, в верхнем отделе средостения обычно выявляются лимфомы, загрудинный зоб или тимомы, в среднем – перикардиальные или бронхогенные кисты, в переднем – тератомы, лимфомы, тимомы мезенхимальные новообразования, в заднем – неврогенные опухоли или энтерогенные кисты.

Как проводится удаление опухоли средостения?

Подготовка к процедуре

Перед операцией врач может провести или назначить следующее:

  • Медицинский осмотр;
  • Анализы крови;
  • Рентген – это тест, который использует излучение, чтобы выполнить снимки структур внутри тела;
  • МРТ – тест, который использует магнитные волны, чтобы выполнить снимки структуры внутри тела;
  • Компьютерная томография брюшной полости – типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки органов тела;
  • Позитронно-эмиссионная томография – тест, который использует радиационные метки, которые показывают активность в тканях организма.

В преддверии операции:

  • Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые препараты:
    • Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
    • Разжижающие кровь (например, клопидогрель);
    • Антитромбоцитарные препараты (например, варфарин);
  • Можно съесть легкую пищу вечером перед операцией. Не ешьте и не пейте ничего на ночь;
  • Нужно организовать возвращение домой из больницы. Кроме того, нужно организовать помощь на дому.
Читайте также:  Как лечить кашель у ребенка 6 лет в домашних условиях быстро и легко

Анестезия

Применяется общая анестезия, которая блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.

Описание процедуры удаления опухоли средостения

Перед началом операции пациенту вводят дыхательную трубку и внутривенный катетер. Катетер используется для введения лекарств и жидкостей во время операции.

Чтобы удалить опухоль, врач выполняет один большой, разрез в центральной части груди или несколько маленьких разрезов. Если выполняется несколько маленьких надрезов, в один из них будет вставлена камера. Камера позволяет врачу видеть область операции на мониторе. Через другие разрезы будут вставлены хирургические инструменты. Опухоль и по необходимости окружающие ткани будут удалены.

Врач может вставить в грудь дренажные трубки, которые помогут удалить жидкость и воздух из грудной полости. Разрез будет закрыт с помощью скоб или швов.

Сразу после удаления опухоли средостения

Дыхательная трубка будет удалена. Вы будете направлены в послеоперационную палату для наблюдения за состоянием здоровья.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.

Период клинических проявлений опухолей средостения характеризуется следующими синдромами: компрессии или инвазии соседних органов и тканей, общими симптомами и специфическими симптомами, характерными для различных новообразований.

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва — дисфония; пищевода – дисфагия.

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради — и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.